Наркоз (общая анестезия) — искусственное торможение работы нервной системы, характеризующееся полной потерей чувствительности, выключением рефлекторных функций, расслаблением скелетной мускулатуры и потерей сознания. Анестезия осуществляется посредством введения специальных видов препаратов, которые угнетают передачу межнейрональных импульсов. Эта манипуляция распространена в любой сфере деятельности начиная с сосудистой хирургии, заканчивая гинекологией и имеет чёткие показания и противопоказания.

Общая анестезия

Классификация:

• Ингаляционный — введение анестетиков происходит через дыхательные пути. К такому виду относятся масочный, эндобронхиальный и эндотрахеальный наркозы.
• Парентеральный – введение анестетиков производится внутривенно, внутримышечно или ректально.
• Комбинированный – анестезия достигается применением нескольких анестетиков вводимых разными способами и в строго определенном порядке.

Особенности и преимущества

Переносимость разных вариантов наркоза индивидуальна, поэтому, исходя из специфических особенностей и в зависимости от состояния, вид общей анестезии подбирается отдельно для каждого пациента. Также вариант анестезии зависит от вида и размера операционного вмешательства. Например, в гинекологии при кратковременной манипуляции длительностью 15-20 минут предпочтительнее использовать внутривенный наркоз. Преимущество его в том, что введение в наркоз происходит быстро, без неприятных ощущений и последствий со стороны пациента. Пробуждение после такой анестезии наступает в течение нескольких минут и переносится легче. В отличие от масочного, здесь отсутствует фаза возбуждения, что упрощает работу с пациентом. Действие такого наркоза кратковременно (около 15 минут), поэтому при внеплановом увеличении времени операции необходимо увеличить дозу анестетиков.

Внутривенный наркоз

Обратите внимание: самыми частыми видами хирургических операций в гинекологии являются выскабливание полости матки и аборты. Они занимают от 20 до 40 минут. При длительных операциях используется комбинированная анестезия, которая состоит из масочного и внутривенного наркоза.

При длительных хирургических манипуляциях лучше использовать комбинированный наркоз, который может включать в себя парентеральный наркоз и ингаляционный. Так, одновременно могут использоваться внутримышечная и масочная анестезия.

Недостатки и противопоказания

Для внутрисосудистой анестезии используются наркотические препараты, к примеру, производные барбитуровой кислоты, длительное их применение недопустимо, так как вызывает выраженное угнетение дыхания. Они вводятся в малых дозах (100 ml 1% раствора) и в норме действуют кратковременно (15-20 минут). Ввиду этого необходимо иметь в наличии аппарат искусственной вентиляции для использования его в случае апноэ. Использование барбитуратов противопоказано при риске развития шока, коллапса, выраженной дыхательной недостаточности и анемии. Другие препараты такие как: оксибутират натрия (10-15 g/kg), сомбревин (10mg/kg), кетарал (2-5 mg/kg) и виадрил (15 mg/kg) — опасны развитием таких последствий как флебиты и тромбофлебиты, гипотензии и галлюцинозы. Основным противопоказанием является аллергическая реакция на компоненты препаратов. Однако в гинекологии лучше отдать предпочтение внутрисосудистой анестезии относительно местного обезболивания.

Важно: перед оперативным вмешательством, если оно не является экстренным, необходимо пройти обследование систем органов. От функционального состояния вашего организма будет зависеть вид анестезии.

Общими противопоказаниями для проведения анестезии считаются острые некупированные состояния и истощение систем организма. К таким состояниям относятся острые инфекционные заболевания, рахит тяжелой стадии, острые неврологические состояния, обострения хронических легочных заболеваний и другие. Даже кратковременное действие препаратов может критически усугубить состояние пациента и привести к тяжелым последствиям. В гинекологии чаще применяют внутривенный наркоз, чем масочный. Внутриартериальное введение анестетиков приводит к быстрому результату, но в определенной ситуации противопоказания имеют больший вес и лучше обезопасить себя и пациента от тяжелых последствий.

Неингаляционный наркоз

В современной анестезиологии используют главным образом внутривенный наркоз. Другие способы неингаляционного наркоза (внутримышечный, внутрикостный) применяют редко из-за болезненности и неуправляемости. Иногда используют прямокишечное введение барбитуратов, особенно у детей.

Внутривенный наркоз. Особенностью внутривенной анестезии является то, что введение анестетика осуществляется непосредственно в сосудистое русло, минуя дыхательные пути, как при ингаляционном наркозе, и следовательно, действие его наступает быстрее. Кроме того, средства для внутривенной анестезии не выводятся из организма, а разрушаются в нем и длительность ихдействия зависит от метаболических процессов. Следовательно, этот вид анестезии малоуправляем и его необходимо с осторожностью применять у детей, лиц старческого возраста и тяжелобольных.

Преимущества внутривенного наркоза:

1) минимальное количество аппаратуры;

2) отсутствие раздражения дыхательных путей;

3) возможность использовать электронож;

4) быстрое и приятное для больного введение в наркоз;

5) малая токсичность (кроме барбитуратов).

Недостатки внутривенного наркоза:

1) отсутствие аналгетического эффекта (кроме кетамина и фентанила);

2) способность вызывать угнетение дыхания;

3) трудная управляемость наркоза;

4) недостаточная мышечная релаксация;

5) раздражение сосудистой стенки и, как следствие, развитие флебитов.

Показания к проведению внутривенного наркоза:

1) при кратковременных операциях и манипуляциях;

2) при вводном наркозе;

3) как компонент комбинированного обезболивания.

Противопоказания:

1) отсутствие аппаратуры для искусственной вентиляции леггих;

2) при заболеваниях, вызывающих нарушение проходимости верхних дыхательных путей;

3) кома, бессознательное состояние.

§ 2. МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Местное обезболивание-одна из неотъемлемых частей современной анестезиологии и реаниматологии. Оно широко применяется при небольших операциях, при снятии болевого синдрома, обеспечивает достижение одного из главных компонентов общей анестезии - аналгезии.

Механизм действия. Местные анестетики предотвращают деполяризацию нервной мембраны, которая необходима для распространения нервного импульса. Точный механизм стабилизации нервной мембраны неизвестен, однако очевидно, что имеет место уменьшение проницаемости ее для катионов, так что поток ионов натрия в клетку через нервную мембрану блокируется. Перемещение ионов калия из клетки может также затрудняться, и, креме того, местные анестетики могут также конкурировать с эффекторным веществом (ацетилхолином), которое, как считают, является химическим медиатором при передаче нервных импульсов.

Основные преимущества местной анестезии:

1) безопасность;

2) простота методики исполнения (осуществляется хирургом, не требует наличия сложной аппаратуры);

3) дешевизна.

Недостатки местной анестезии:

1) невозможность управления функциями организма при обширных травматических операциях, особенно на органах грудной полости;

2) трудность проведения ревизии при операциях на органах брюшной полости, так как нет расслабления мускулатуры;

3) не всегда можно добиться полного обезболивания;

4) у больных с неустойчивой психикой нежелательно сохранение сознания во время операции.

Для различных видов местного обезболивания применяются разные местноанестезирующие вещества. Дозировка основных местных анестетиков представлена в табл. 1.

Кроме кокаина, все местные анестетики вызывают вазодилатацию. С целью противодействовать этому эффекту часто к местным анестетиком добавляют адреналин и таким образом замедляется корость всасывания их в кровяное русло.

Это дает двойной результат: 1) местный анестетик держится дольше в месте введения и удлиняется аналгезия; 2) уменьшается возможность распространения токсической дозы в кровяное русло.

Общая доза адреналина при этом не должна превышать 0,5 мл 1:1000 раствора (0,5 мг).Таблица 1

Виды местной анестезии

В зависимости от техники выполнения и распространенности,
выключения чувствительности различают следующие виды мест-
ной анестезии: 1) поверхностная; 2) инфильтрационная; 3) про-
водниковая: а) стволовая блокада, б) анестезия нервных сплете-
ний; в) перидуральная, г) спинномозговая; 4) внутрикостная;

5) внутривенная регионарная анестезия.

1. Поверхностная анестезия

Препараты-кокаин 1-4%, лидокаин 5% и дикаин 3% (ра-
створы).

Техника исполнения. Анестезия слизистых оболочек
верхних отделов дыхательных путей, мочеиспускательного канала
может быть осуществлена тремя способами: смазыванием, аспира-
цией или ингаляцией раствора анестетика.

Показания к применению:

1) малая хирургия глаза;

2) эндоскопические исследования (бронхоскопия, цистоскопия,
гастроскопия и т. д.);

3) малая хирургия слизистой носа и ротовой полости.

Инфильтрационная анестезия

Препараты-новокаин 0,25-0,65%, лидокаин 0,25-0,5% (ра-
створы).

Техника исполнения. Всеобщее распространение по-
лучил метод инфильтрационной анестезии по А. В. Вишневскому.
В основе его лежит послойная инфильтрация тканей с учетом
распространения раствора новокаина фасциальным футляром-
тугой ползучий инфильтрат. Используются слабые (0,25%) раство-
ры новокаина до 1 и более литра на операцию, причем большая
часть раствора вытекает при разрезе, что предупреждает интокси-
кацию.

Инфильтрационная анестезия по методу А. В. Вишневского
включает следующие этапы:

1) внутрикожная анестезия по линии разреза с помощью тон-
кой иглы с образованием “лимонной корочки”;

2) тугая инфильтрация подкожной клетчатки;

3) после разреза кожи и подкожной клетчатки введение но-
вокаина под апоневроз;

4) после рассечения апоневроза инфильтрация мышц;

5) после вскрытия брюшной полости инфильтрация париеталь-
ной брюшины;

6) введение новокаина в брыжейку, сальник и т. п. с образо-
ванием ползучего инфильтрата.

При анестезии по А. В. Вишневскому операция идет при по-
стоянной смене ножа и шприца. Наряду с обезболиванием тугой
ползучий инфильтрат обеспечивает и гидравлическую препаровку
тканей.

Показания к применению:

кратковременные операции на поверхности тела, когда не тре-
буется релаксации мышц.

3. Проводниковая анестезия

Препараты-новокаин, лидокаин и тримекаин (1-2% раство-
ры), которые вводят пери- или эндоневрально:

а) стволовая анестезия - раствор анестетика вводят по ходу
нерва, иннервирующего данную область. Примером могут служить
анестезия пальцев по методу Оберста-Лукашевича и паравер-
тебральная анестезия;

б) анестезия нервных сплетений производится путем введе-
ния анестезирующего раствора в область сплетения, иннервирую-
щего конечность, например плечевого сплетения при операциях
на руке;

в) перидуральная анестезия. Перидуральное пространство про-
стирается от основания черепа до копчика, оно расположено между твердой мозговой оболочкой и внутренней поверхностью спин-
номозгового канала. Перидуральное пространство выполнено рых-
лой соединительной тканью, в которой располагаются венозные
сплетения и проходят передние и задние корешки спинномозговых
нервов.

Препараты-растворы лидокаина 2%-30,0 мл; тримекаина
2%-30,0 мл; маркаина 0,5%-20,0 мл; дикаина 1%-20 мл.

Количество анестезирующего раствора зависит от возраста, ве-
са и общего состояния больного. К анестетикам добавляют раст-
вор адреналина 1: 1000 по капле на каждые 5 мл раствора. Для
удлинения времени действия анестетиков пользуются так называе-
мыми пломбированными растворами. В качестве “пломбы” приме-
няют кровь больного или гемодез.

Техника исполнения. Анестезию производят в положе-
нии больного сидя или лежа на левом боку. Место инъекции сма-
зывают йодной настойкой, а затем протирают спиртом. Место
укола определяют по опознавательным пунктам: линия, соединя-
ющая spina illiaca, пересекает IV поясничный позвонок, углы
лопаток соответствуют VII грудному позвонку, spina scapulae-
V грудному позвонку, promines-VII шейному позвонку. Место
инъекции зависит от желаемого уровня анестезии:

грудь- ТH3-ТH4;

верхняя половина живота - Th7-Th8;

нижняя половина живота-ТH20-TH21;

малый таз-L1-L2;

нижние конечности, промежность-L3-L4.

Иглу вводят строго по средней линии, в поясничном отделе
строго перпендикулярно к поверхности спины, в грудном отделе-
с наклоном книзу соответственно направлению остистых отрост-
ков. Иглу с мандреном вводят на глубину 3 см, мандрен удаляют
и присоединяют шприц с физиологическим раствором. Пока игла
проходит через связки, несмотря на давление на поршень, раствор
из шприца не вытекает. В момент попадания иглы в перидураль-
ное пространство физиологический раствор, не встречая сопротив-
ления, свободно поступает туда. После введения 1-2 мл физиоло-
гического раствора шприц снимают и убеждаются в правильности
расположения иглы, при этом из просвета иглы не должна выде-
ляться жидкость. Если игла стоит правильно, можно начать вве-
дение анестетика. Далее используют одномоментную или продлен-
ную перидуральную анестезию с катетеризацией в зависимости от
показаний.

Клиника. Развитие анестезии наступает через 15-20 мин и
длится в течение 3-4 ч. Первым признаком блокады уже через
4-5 мин после введения полной дозы анестетика является гипо-
стезия, а затем аналгезия, зона которой быстро расширяется
вверх и вниз от уровня введения препарата. Одновременно выклю-
чается восприятие температурных изменений.

Постепенное снижение артериального давления вследствие развивающейся симпатической блокады является непостоянным, но
определяющим признаком перидуральной анестезии. Наступает
хорошая релаксация мышц брюшной стенки. Двигательная актив-
ность при перидуральной анестезии выключается в последнюю
очередь, а восстанавливается первой.

Показания:

1) при различных операциях на брюшной полости, в гинеколо-
гии, урологии, на нижних конечностях;

2) с лечебной целью-снятие болевого синдрома.

Противопоказания:

1) воспалительные изменения в области прокола или септице-
мия;

2) тяжелый шок;

3) повышенная чувствительность к препаратам;

4) заболевания ЦНС.

Осложнения:

1) прокол твердой мозговой оболочки;

2) незамеченное повреждение вен при катетеризации периду-
рального пространства;

3) неврологические боли в спине, перидурит, менингит;

4) тотальная спинальная блокада;

5) глубокая гипотония;

6) токсические проявления.

Одной из разновидностей перидуральной анестезии является
сакральная анестезия.

Препараты и дозы такие же, как при перидуральной анестезии.

Техника исполнения. Анестезию проводят в положе-
нии на животе с подложенным валиком. Раствор вводят в дисталь-
ную часть перидурального пространства крестца через hiatus ca-
nalis sacralis (рис. 6).

Иглу с мандреном вводят в канал на глубину 3-4 см под уг-
лом 45° к поверхности кожи. После попадания в перидуральное
пространство мандрен удаляют, проверяют правильность положе-
ния иглы и медленно вводят анестетик, который должен идти сво-
бодно, без сопротивления. Анестетик распространяется до I пояс-
ничного позвонка и анестезирует все пояснично-крестцовые сег-
менты.

Показания:

1) при цистоскопии;

2) при геморроидэктомии;

3) при родах;

4) при урологических операциях.

Осложнения: те же, что и при перидуральной анестезии;

г) спинномозговая анестезия. При спинномозговой анестезии

анестетик вводят в субарахноидальное пространство.

Препараты: лидокаин 1%-1 мл, новокаин 5%-1 мл, совка-

ин 1%-0,5-1 мл.

Рис 6 Пункция перидурального пространства са-
кральным доступом

Техника исполнения. При проведении спинномозговой
анестезии большое значение имеет положение больного на опера-
ционном столе после введения анестетика. Если удельный вес ра-
створа анестетика выше удельного веса ликвора (5% раствор но-
вокаина), он опускается к крестцу (в положении больного сидя)
или попадает в грудной отдел (в положении лежа). Если удель-
ный вес раствора анестетика меньше, чем спинномозговой жидко-
сти (1% раствор совкаина), перемещение раствора будет проис-
ходить в сторону черепа.

Спинномозговую анестезию можно производить высокую для
операций в брюшной полости и низкую-на нижних конечностях.
Это зависит от уровня прокола, а также от удельного веса раство-
ра. Наиболее частым уровнем для пункции является промежуток
между XII грудным и I поясничным и между I и II поясничными
позвонками. После прокола внутреннего листка твердой мозговой
оболочки и удаления мандрена из иглы начинает выделяться каплями спинномозговая жидкость. Это служит доказательством, что
пункция сделана правильно и можно вводить анестетик. При по-
явлении крови из просвета иглы ее следует извлечь, а пункцию
повторить.

После введения раствора иглу удаляют, место прокола смазы-
вают клеолом и накладывают марлевую наклейку. Учитывая
удельный вес раствора, регулируют положение операционного сто-
ла. Необходима строжайшая асептика.

Клиника. Анестезия наступает спустя 5-7 мин после инъек-
ции. Вначале исчезает болевая чувствительность, потом темпера-
турная и, наконец, тактильная. Часто наблюдается снижение ар-
териального давления, в связи с чем в премедикацию обязательно
включают эфедрин. Продолжительность новокаиновой анестезии
45-60 мин, совкаиновой-2-3 ч.

Преимущества:

1) полное, глубокое обезболивание и хорошая релаксация при
операциях в брюшной области и на нижних конечностях;

2) отсутствие послеоперационных легочных осложнений.

Недостатки:

1) сохранение сознания больного;

2) плохая управляемость длительностью и глубиной анестезии.

Противопоказания:

1) низкое артериальное давление;

2) острая кровопотеря;

3) заболевания ЦНС (опухоли, менингит);

4) сердечно-сосудистая недостаточность;

5) гнойничковые поражения кожи поясничной области, сепсис;

6) детский возраст;

7) костная деформация позвоночника.

Осложнения:

1) в момент пункции:

а-повреждение корешков спинного мозга;

б - кровотечение из венозных сплетений;

2) в период наступления анестезии:

а-снижение артериального давления;

б-угнетение и остановка дыхания при высокой анестезии;

3) в послеоперационном периоде:

а-тошнота, рвота, головная боль;

б - менингит;

в-парестезии, параличи.

4. Внутрикостная анестезия

Препараты: растворы новокаина 0,5-1,0%, лидокаина 0,5-

Техника исполнения. Обрабатывают кожу на месте пред-
полагаемой пункции. Вводят 2-3 мл 0,5% раствора новокаина
в кожу, подкожную клетчатку и надкостницу. Конечность обес-
кровливают и выше операционного поля накладывают манжетку,
создавая в ней давление на 40-50 мм рт. ст. выше артериального.
Затем конечность укладывают на стол и в кость на глубину 0,5-
1,0 см вводят толстую иглу с мандреном. При операциях на верх-
них конечностях пунктируют локтевой отросток, нижний метафиз
и мыщелки плечевой кости, дистальные концы локтевой и лучевой
костей. При операциях на нижних конечностях лучшими точками
для пункции являются нижний метафиз и мыщелки бедренной ко-
сти, верхний метафиз большеберцовой кости, дистальные отделы
большой и малой берцовой кости, наружная и внутренняя поверх-
ность пяточной кости. Попадание иглы в губчатое вещество кости
контролируется ощущением провала. После этого через иглу вво-
дят 40-80 мл 0,5% раствора новокаина, медленно, с некоторым
давлением.

При внутрикостном введении новокаина анестезия наступает
через 10-15 мин и держится до снятия манжетки.

Показания: операции на конечностях.

5. Внутривенная местная анестезия

Препараты: растворы лидокаина 0,5%, цитанеста 0,5%.
Техника исполнения. Этот вид местной анестезии мо-
жет быть использован при операциях на конечностях, чаще в ам-
булаторной практике. Конечность обескровливается, накладывает-
ся жгут и внутривенно вводится анестетик в объеме около 40 мл
на руке и 80 мл на ноге. Анестезия наступает быстро и при сня-
тии жгута быстро исчезает. Из-за токсической реакции не реко-
мендуется снимать жгут раньше 15 мин. Этот способ дает хоро-
ший эффект на руке, на нижней конечности применяется редко.

Показания для проведения местной анестезии:

1) малая хирургия;

2) необходимость присутствия больного в сознании;

3) отсутствие анестезиолога, аппаратуры и квалифицированно-
го послеоперационного ухода;

4) диагностические и терапевтические процедуры;

5) недавний прием больным пищи;

6) высокая степень риска для общего обезболивания.

Противопоказания:

1) инфекция вблизи места инъекции;

2) лабильная нервная система;

3) оперативные вмешательства, требующие применения боль-
шой дозы местного анестетика, что может вызвать токсиче-
скую реакцию;4) повышенная чувствительность к местным анестетикам.

Осложнения местной анестезии могут быть разделены на
общие и местные. Особенности последних обусловлены видом
местного обезболивания.

Общие осложнения-отравление местными анестетиками наб-
людается при передозировке препаратов или повышенной чувст-
вительности (идиосинкразия) к ним.

При осложнениях легкой степени отмечаются в основном ва-
зомоторные расстройства: головокружение, слабость, тошнота, та-
хикардия, холодный пот, бледность, расширение зрачков, иногда
угнетение дыхания.

При осложнениях средней степени бывают двигательное воз-
буждение, галлюцинации, рвота, судороги, дрожь, тахикардия, па-
дение артериального давления, нарушение дыхания.

При осложнениях тяжелой степени наблюдается резкое паде-
ние артериального давления, аритмия, учащение и замедление
пульса, резкое расширение зрачков, потеря сознания, остановка
дыхания. Если к раствору анестетика добавляется адреналин, то
может возникнуть реакция на его введение: бледность, частый ни-
тевидный пульс, беспокойство, гслозпая боль, тошнота, сердце-
биение.

Эти реакции, как правило, кратковременны, но во избежание
тяжелых сердечно-сосудистых нарушений необходимо предвари-
тельно исключить сердечно-сосудистую патологию и повышенную
чувствительность к адреналину.

Профилактика и лечение осложнений, связанные с действием
местных анестетиков:

1) при возбуждении ЦНС-вводятся внутривенно барбитура-
ты (гексенал, тиопентал натрия), седуксен;

2) при спазме мозговых сосудов больному придается положе-
ние Тренделенбурга, можно дать вдохнуть 2-3 капли амил-
нитрита;

3) при угнетении дыхания проводится искусственная вентиля-
ция легких и оксигенотерапия;

4) при гипотонии вводят хлорид кальция, мезатон, эфедрин,
переливают кровь, полиглюкин, 40% раствор глюкозы;

5) при гипертензии вводят 5% раствор серно-кислой магнезии
внутримышечно;

6) при внезапной остановке сердца начинают массаж сердца,
искусственную вентиляцию легких, вводят внутрисердечно
адреналин, хлористый кальций, атропин, бикарбонат нат-
рия.
КЛИНИКА ОБЩЕГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

аналгезия релаксация

упрвл.обменом управл.дыханием

управление

кровообращением

Рис.7 Компоненты общего обезболивания (по И.С.Жорову, 1961г.)

Общее обезболивание-обратимое состояние торможения цент-
ральной нервной системы, которое сопровождается потерей созна-
ния (наркоз) и болевой чувствительности (аналгезия), расслаб-
лением мускулатуры (миорелаксация) и частичным угнетением
рефлексов (арефлексия). Сле-
довательно, общее обезболивание можно рассматривать как совокупность нескольких
компонентов, каждым из ко-
торых анестезиолог направ-
ленно управляет (рис. 7).

Компонентами анестезии
являются:

1. Наркоз (выключение со-
знания больного) достигается
введением наркотических веществ.

2. Аналгезия (устранение
нейровегетативных и нейроэн-
докринных реакций на боль)-
введением аналгетиков и применением местной анестезии.

3. Миорелаксация (обездвиживание и расслабление мышц) на-
ступает при использовании больших доз наркотических веществ
или миорелаксантов, широко применяемых в настоящее время.

4. Поддержание адекватного газообмена возможно при:

а) управлении внешним дыханием или вспомогательной венти-
ляции легких;

б) искусственном повышении содержания кислорода в крови в
результате кислородной терапии или гипербарической оксиге-
нации;

в) снижении потребностей организма в кислороде вследствие
искусственной гипотермии;

г) обеспечении свободной проходимости дыхательных путей с
помощью устранения западания языка, интубации, трахеостомии.

5. Поддержание адекватного кровообращения достигается:

а) управляемой гипотонией (введение ганглиоблокаторов);

б) экстракарпоральным кровообращением;

в) восполнением дефицита ОЦК (переливание крови и крове-
заменителей) ;

г) предупреждением вазоконстрикции и нарушений микроцир-
куляции (адренолитические вещества);

д) предупреждением угнетения функции миокарда (сердечные
гли коз иды).

6. Регуляция обменных процессов - предупреждение кислород-
ного голодания, обеспечение адекватного водно-электролитного

Pile. 8 Схема течения эфирного наркоза по Гведелу (И С. Жо-
ров)

обмена, энергетических потребностей организма, предупреждение
нарушений терморегуляции.

Возникающая при этом клиническая картина достаточно слож-
на и требует постоянного и четкого контроля за состоянием боль-
ного. Клиническое течение наркоза с применением различных нар-
котических веществ имеет определенные отличия. Но наряду с
отличиями у всех видов наркоза есть общие черты, называемые
стадиями, которые наиболее четко выражены при наркозе эфиром.
Различают 4 стадии наркоза: I-стадия аналгезии, II-стадия
возбуждения, III-хирургическая стадия, IV-стадия пробужде-
ния (рис. 8).

Оценка глубины наркоза

Определение глубины наркоза основывается на оценке следую-
щих клинических признаков: глазных симптомов, характера дыха-
ния, показателей гемодинамики, тонуса мышц, окраски и влажно-
сти слизистых оболочек и кожных покровов.

Глазные симптомы. К ним относятся непроизвольная
подвижность глазных яблок, роговичный рефлекс, реакция зрачка
на свет. Эти рефлексы связаны с глазодвигательным центром про-
долговатого мозга, расположенным вблизи центров дыхания и
кровообращения, поэтому с их помощью можно косвенно судить
о степени угнетения дыхания и сердечной деятельности,

В I стадии зрачки нормальной величины; во II стадии зрачки
расширены, реакция на свет сохранена, роговица влажная; в
IHi-2 стадии зрачки обычных размеров или слегка сужены, рого-
вичный и световой рефлексы ослаблены, роговица влажная, исче-
зают непроизвольные движения глазных яблок; в Шз стадии
зрачки начинают расширяться, роговичный и световой рефлексы
полностью отсутствуют.

При углублении наркоза зрачки остаются предельно расши-
рены, роговица тусклая и сухая.

По состоянию глазных рефлексов можно выделить 4 уровня
III хирургической стадии наркоза:

1-й уровень движения глазных яблок;

2-й уровень роговичного рефлекса;

3-й уровень расширения зрачка;

4-й уровень паралича глазных рефлексов, при котором наблю-
дается полное угнетение диафрагмального дыхания.

Дыхание. При оценке дыхания следует учитывать участие
межреберных мышц и диафрагмы, частоту и глубину дыхания.

В I-II стадиях дыхание характеризуется нарушением ритма с
периодами задержки, сменяющимися углубленными и учащенны-
ми вдохами;

в III1 стадии дыхание становится ровным, глубоким и несколь-
ко учащенным. Продолжительность вдоха и выдоха одинакова.
В дыхании участвует межреберная мускулатура и диафрагма;

в III2 стадии дыхание остается ровным и спокойным, но более
редким и поверхностным;

в Ill3 стадии появляются признаки ослабления реберного ды-
хания. Ритм дыхания ровный, учащенный, но вдохи порывистые
и короче, чем выдох. Глубина вдоха уменьшается. Появляются
трахеадьные рывки, симптомы ослабления дыхательной мускула-
туры;

в III4 стадии межреберное дыхание прекращается. Диафраг-
мальное дыхание становится более резким, толчкообразным и по-
верхностным. Экскурсии грудной клетки исчезают. Дыхательные
рывки трахеи ярко выражены. Появляются признаки сердечно-
легочной недостаточности.

При углублении наркоза все симптомы нарастают и наконец
наступает остановка дыхания и вслед за ней остановка сердца.

Показатели г е м од и н а м и ки.

I-II стадии наркоза-артериальное давление и частота пуль-
са повышаются.

III1-2 стадия-артериальное давление и пульс нормализуются.

III3-4 стадия-артериальное давление постепенно снижается,
пульс учащается.

При углублении наркоза артериальное давление и пульс не оп-
ределяются. Наступает паралич сердечно-сосудистой деятельности.

Состояние тонуса мышц. Под влиянием наркоза наб-
людается закономерная последовательность выключения мускула-
туры. Сначала выключаются мышцы лица, затем конечностей.
Вслед за ними выключаются межреберные мышцы. Последней
парализуется диафрагма. Восстановление активности скелетной
мускулатуры идет в обратном направлении. Поэтому в конце нар-
коза нередко при полностью восстановленном дыхании наблюда-
ется вялость челюстно-лицевой мускулатуры.

Состояние кожных покровов и слизистых обо-
лочек. При гладком течении наркоза кожа розовая и сухая,
а слизистые оболочки розовые и влажные. С углублением наркоза
до стадии III4 кожные покровы становятся сначала бледно-серы-
ми, а затем цианотично-серыми, что указывает на тяжелые нару-
шения периферического кровообращения. При продолжительных
наркозах обычно появляется умеренная бледность кожных покро-
вов.

Более точное определение глубины наркоза основывается на
оценке электроэнцефалограммы (ЭЭГ) (рис.9).

Клиническим стадиям глубины наркоза соответствуют следую-
щие ЭЭГ признаки. Стадии аналгезии и возбуждения характери-
зуются усилением биоэлектрической активности мозга с возникно-
вением бета- и гамма-ритма, с повышением амплитуды колебаний.
Стадия IIIi характеризуется наличием бета- и гамма-волн, на фо-
не которых появляются тета-волны с высоким электрическим по-
тенциалом.

Стадии III2 соответствует дельта-ритм с высоким потенциалом. Стадая III3 характеризуется появлением коротких периодов угне-
тения биоэлектрической активности мозга.

Следует отметить, что гипоксия, гиперкапния и выраженная ги-
потония влияют на форму ЭЭГ.

Практически анестезиолог должен уметь ответить на 4 основ-
ных вопроса:

1. В сознании ли больной?

2. Можно ли начать операцию?

S. Не слишком ли поверхностный наркоз?

4. Не слишком ли глубокий наркоз?

При поверхвостном наркозе без миорелаксантов наблюдается:

1) умеренное ули обильное слезотечение;

2) сохранение реакции зрачка на свет;

3) учащенное неритмичное дыхание;

4) возможность внезапной остановки дыхания;

5) симптомы лариггоспазма;

с) учгщение пульса, подъем артериального давления;

7) непроизвольные движения рук и ног;

8) бледная, холодная, влажная кожа.

При проведении нарксза эндотрахеальным способом с приме-
нением миорелаксантов последние полностью расслабляют муску-
латуру, выключают дыхание ч тем самым почти все рефлекторные
реакции. Однако ряд признаков позволяет правильно оценить глу-
бину наркоза:

артериальное давление и пульс-важнейшие показатели со-
стояния больного при проведение комбинированного наркоза с
миорелаксантами;

при окончании действия миорелаксантов возникают подер-
гивания пальцев, сокращения мимических мышц лица;

3) выпячивание кишечника через рану говорит о том, что рас-
слабление мышц недостаточно;

4) при проведении искусственной вентиляции легких повыше-
ние сопротивления на вдохе зависит от недостаточного расслаб-
ления мускулатуры;

5) наличие слезотечения свидетельствует о поверхностном нар-
козе.

Необходимо помнить, что не для всех этапов операции глубина
наркоза может быть достаточной: во время травматичных момен-
тов (потягивание за брыжейку кишки, манипуляции в области
рефлексогенных зон и т. д.) наркоз может оказаться поверхност-
ным и его следует углубить.

При чрезмерно глубоком наркозе наблюдается:

1) исчезновение слезотечения;

2) расширение зрачка;

3) поверхностное, неритмичное дыхание или отсутствие его;

4) отсутствие мышечного тонуса;

5) снижение артериального давления, учащение пульса, глухие.
тоны сердца;

6) серо-цианотичный цвет кожных покровов.

Кроме клинических признаков для оценки состояния больн^ 0
во время операции следует учитывать результаты данных элеуР 0 "
кардиографии (ЭКГ), центрального венозного давления (ЦВД).
измерения кровопотери и исследования кислотно-щелочн^ 0 со-
стояния (КЩС) крови.

ЭКГ - при проведении ЭКГ-контроля могут быть рлявлеиы
возможные изменения автоматизма, возбудимости, ритмичности,
проводимости миокарда и признаки его ишемии. гипр^ия и ги-
перкапния вызывают нарушения сердечного ритма за^^ прямо-
го и рефлекторного действия на миокард. Угнетение дыхания при
барбитуровом наркозе сопровождается снижением вольтажа зуб-
ца Т и смещением сегмента S-Т.

ЦВД - очень важный метод оценки кровообращения особенно
при экстренных операциях. ЦВД зависит от многих причин (объ-
ема циркулирующей крови - ОЦК, периферического тонуса сосу-
дов, сердечной деятельности, вентиляции легких и т.д., поэтому
имеет значение не абсолютная его величина, а ее изменения. При
острой сердечной недостаточности и при избыточном введении
жидкости ЦВД возрастает, при гиповолемии и периферическом
коллапсе снижается.

Определение кровопотери. Клинические признаки невосполнен-
ной кровопотери следующие:

1) ослабление сердечных тонов, слабый частый пульс;

2) внезапное снижение артериального давления;

3) снижение ЦВД;

4) бледность слизистых оболочек и конъюнктивы;

5) отсутствие мочеотделения;6) длительное восстановление адекватного спонтанного дыха-
ния после наркоза.

Величину кровопотери можно определить методом взвешива-
ния салфеток и тампонов, пропитанных кровью, по формуле:

Кровопотеря= вес салфеток/2+25% веса салфеток/2+количество крови в отсосе+вес удаленного органа.

Недостаток метода - его небольшая точность, но
в экстренных ситуациях он вполне допустим.

По данным исследования КЩС крови, во время (операции ане-
стезиолог может судить об адекватности искусственной вентиля-
ции легких или спонтанного дыхания, а также о возможных сдви-
гах метаболического характера.

Глава V
ОСЛОЖНЕНИЯ ОБЩЕГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Под осложнением следует понимать потерю управляемости
анестезией, создающую непосредственную или потенциальную
угрозу для жизни больного. Причинами осложнений могут быть
неисправности наркозной аппаратуры, ошибки анестезиолога,
вредные действия наркотических веществ, чрезмерное углубление
наркоза, недостаточная оценка состояния и предоперационная
подготовка больного, сопутствующие заболевания.

Осложнения происходят чаще всего при вводном наркозе и во
время пробуждения больного.

Наркоз. Общие понятия. Внутривенный наркоз. Комбинированная общая анестезия. Общее обезболивание, или наркоз , - состояние, характеризующееся временным выключением сознания, болевой чувствительности, рефлексов и расслаблением скелетных мышц, вызванное воздействием наркотических веществ на ЦНС. В зависимости от путей введения наркотических веществ в организм выделяют ингаляционный и неингаляционный наркоз. Теории наркоза. В настоящее время нет теории наркоза, четко определяющей механизм наркотического действия анестезирующих веществ. В хронологическом порядке основные теории могут быть представлены в следующем виде: 1. Коагуляционная теория Клода Бернара (1875). 2. Липоидная теория Мейера и Овертона (1899 – 1901). 3. Теория «удушения нервных клеток Ферворна» (1912). 4. Адсорбционная теория (пограничного напряжения) предложена Траубе (1904 – 1913) и поддержана Варбургом (1914 –1918). 5. Теория водных микрокристаллов Полинга (1961). В последние годы широкое распространение получила мембранная теория механизма действия общих анестетиков на субклеточном молекулярном уровне. Она объясняет развитие наркоза влиянием анестетиков на механизмы поляризации и деполяризации клеточных мембран. Наркотические средства вызывают характерные изменения во всех органах и системах. В период насыщения организма наркотическим средством отмечается определенная закономерность (стадийность) в изменении сознания, дыхания, кровообращения. В связи с этим выделяют определенные стадии, характеризующие глубину наркоза. Особенно отчетливо стадии проявляются при эфирном наркозе. В 1920 году Гведел разделил наркоз на четыре стадии. Эта классификация является основной и в настоящее время. Выделяют 4 стадии: I - аналгезия, II - возбуждение, III - хирургическая стадия, подразделяющаяся на 4 уровня, и IV- пробуждение. Стадия аналгезии (I). Больной в сознании, но заторможен, дремлет, на вопросы отвечает односложно. Отсутствует поверхностная болевая чувствительность, но тактильная и тепловая чувствительность сохранена. В этот период возможно выполнение кратковременных вмешательств (вскрытие флегмон, гнойников, диагностические исследования). Стадия кратковременная, длится 3-4 мин. Стадия возбуждения (II). В этой стадии происходит торможение центров коры большого мозга, в то время как подкорковые центры находятся в состоянии возбуждения: сознание отсутствует, выражено двигательное и речевое возбуждение. Больные кричат, пытаются встать с операционного стола. Кожные покровы гиперемированы, пульс частый, артериальное давление повышено. Зрачок широкий, но реагирует на свет, отмечается слезотечение. Часто появляются кашель, усиление бронхиальной секреции, возможна рвота. Хирургические манипуляции на фоне возбуждения проводить нельзя. В этот период необходимо продолжать насыщение организма наркотическим средством для углубления наркоза. Длительность стадии зависит от состояния боль­ного, опыта анестезиолога. Возбуждение обычно длится 7-15 мин. Хирургическая стадия (III). С наступлением этой стадии наркоза больной успокаивается, дыхание становится ровным, частота пульса и артериальное давление приближаются к исход­ному уровню. В этот период возможно проведение оперативных вмешательств. В зависимости от глубины наркоза различают 4 уровня III стадии наркоза. Первый уровень(III,1): больной спокоен, дыхание ровное, артериальное давление и пульс достигают исходных величии. Зрачок начинает сужаться, реакция на свет сохранена. Отмечается плавное движение глазных яблок, эксцентричное их распо­ложение. Сохраняются роговичный и глоточно-гортанный рефлексы. Мышечный тонус сохранен, поэтому проведение полостных операций затруднено. Второй уровень (III,2): движение глазных яблок прекращается, они располагаются в центральном положении. Зрачки начинают постепенно расширяться, реакция зрачка на свет ослабевает. Роговичный и глоточно-гортанный рефлексы ослабевают и к концу второго уровня исчезают. Дыхание спокойное, ровное. Артериальное давление и пульс нормальные. Начинается понижение мышечного тонуса, что позволяет осуществлять брюшно-полостные операции. Обычно наркоз проводят на уровне III,1- III,2. Третий уровень (III,3) - это уровень глубокого наркоза. Зрачки расширены, реагируют только на сильный световой раздражитель, роговичный рефлекс отсутствует. В этот период наступает полное расслабление скелетных мышц, включая межреберные. Дыхание становится поверхностным, диафрагмальным. В результате расслабления мышц нижней челюсти последняя может отвисать, в таких случаях корень языка западает и закрывает вход в гортань, что приводит к остановке дыхания. Для предупреждения этого осложнения необходимо вывести нижнюю челюсть вперед и поддерживать ее в таком положении. Пульс на этом уровне учащен, малого наполнения. Артериальное давление снижается. Необходимо знать, что проведение наркоза на этом уровне опасно для жизни больного. Четвертый уровень (III,4): максимальное расширение зрачка без реакции его на свет, роговица тусклая, сухая. Дыха­ние поверхностное, осуществляется за счет движений диафрагмы вследствие наступившего паралича межреберных мышц. Пульс нитевидный, частый, артериальное давление низкое или совсем не определяется. Углублять наркоз до четвертого уровня опасно для жизни больного, так как может наступить остановка дыхания и кровообращения. Агональная стадия (IV): является следствием чрезмерного углубления наркоза и может привести к необратимым изменениям в клетках ЦНС, если ее длительность превышает 3 – 5 минут. Зрачки предельно расширены, без реакции на свет. Роговичный рефлекс отсутствует, роговица сухая и тусклая. Легочная вентиляция резко снижена, дыхание поверхностное, диафрагмальное. Скелетная мускулатура парализована. Артериальное давление резко падает. Пульс частый и слабый, нередко совсем не определяется. Выведение из наркоза, которое Жоров И.С. определяет как стадию пробуждения, начинается с момента прекращения подачи анестетика. Концентрация анестезирующего средства в крови уменьшается, больной в обратном порядке проходит, все стадии наркоза и наступает пробуждение. Подготовка больного к наркозу. Анестезиолог принимает непосредственное участие в подготовке больного к наркозу и операции. Больного осматривают перед операцией, при этом не только обращают внимание на основное заболевание, по поводу которого предстоит операция, но и подробно выясняют наличие сопутствующих заболеваний. Если больной оперируется в плановом порядке. то при необходимости проводят лечение сопутствующих заболеваний, санацию полости рта. Врач выясняет и оценивает психическое состояние больного, выясняет аллергологический анамнез, уточняет, переносил ли больной в прошлом операции и наркозы. Обращает внимание на форму лица, грудной клетки, строение шеи, выраженность подкожной жировой клетчатки. Все это необходимо, чтобы правильно выбрать метод обезболивания и наркотический препарат. Важным правилом подготовки больного к наркозу является очищение желудочно- кишечного тракта (промывание желудка, очистительные клизмы). Для подавления психоэмоциональной реакции и угнетения функции блуждающего нерва перед операцией больному проводят специальную медикаментозную подготовку - премедикацию . Цель премедикации - снятие психического напряжения, седативный эффект, предупреждение нежелательных нейровегетативных реакций, уменьшение саливации, бронхиальной секреции, а также усиление анестетических и анальгетических свойств наркотических веществ. Достигается это применением комплекса фармакологических препаратов. В частности, для психического успокоения эффективны транквилизаторы, барбитураты, нейролептики и др. Усиление активности блуждающих нервов, а также уменьшение секреции слизистых оболочек трахеобронхиального дерева и слюнных желез можно получить с помощью атропина, метацина или скополамина. Широко применяются антигистаминные препараты, которые обладают дополнительным седативным действием. Премедикация чаще всего состоит из двух этапов. Вечером, накануне операции, назначают внутрь снотворные средства в сочетании с транквилизаторами и антигистаминными препаратами. Особо возбудимым больным эти препараты повторяют за 2 часа до операции. Кроме того, обычно всем больным за 30-40 минут до операции вводят антихолинергические средства и анальгетики. Если в план анестезии не включены холинэргические препараты, то назначением атропина перед операцией можно пренебречь, однако, у анестезиолога всегда должна быть возможность его введения во время анестезии. Необходимо помнить что, если планируется использование во время анестезии холинэргических препаратов (сукцинилхолин, фторотан) или инструментальное раздражение дыхательных путей (интубация трахеи, бронхоскопия), то имеется риск возникновения брадикардии с возможной последующей гипотензией и развитием более серьезных нарушений сердечного ритма. В этом случае, назначение в премедикацию антихолинергических препаратов (атропин, метацин, гликопирролат, гиосцин) для блокады вагальных рефлексов, является обязательным. Обычно средства премедикации при плановых операциях вводят внутримышечно, перорально или ректально. Внутривенный путь введения нецелесообразен, т.к. при этом продолжительность действия препаратов меньше, а побочные эффекты более выражены. Только при неотложных оперативных вмешательствах и особых показаниях их вводят внутривенно. М – холиноблокаторы. Атропин. Для премедикации атропин вводят в/м или в/в в дозе 0,01 мг/кг. Антихолинергические свойства атропина позволяют эффективно блокировать вагальные рефлексы и снизить секрецию бронхиального дерева. В экстренных случаях, при отсутствии венозного доступа, стандартная доза атропина, разведенная в 1 мл физиологического раствора, обеспечивает достижение быстрого эффекта при внутритрахеальном введении. У детей атропин используется в тех же дозах. Для избежания отрицательного психо-эмоционального влияния на ребенка внутримышечной инъекции, атропин в дозе 0,02 мг/кг может быть дан per os за 90 минут до индукции. В комбинации с барбитуратами атропин можно ввести и per rectum при использовании данного метода вводного наркоза. Необходимо помнить, что время начала действия атропина у детей первого года жизни при брадикардии более длительное, и им, для достижения быстрого положительного хронотропного эффекта, атропин необходимо вводить как можно раньше. Противопоказаний для использования атропина мало. К ним можно отнести заболевания сердца, сопровождающиеся стойкой тахикардией, индивидуальную непереносимость, что бывает достаточно редко, а так же глаукому. Метацин. На периферические холинорецепторы метацин действует сильнее, чем атропин, а так же более активен по влиянию на бронхиальную мускулатуру, сильнее подавляет секрецию слюнных и бронхиальных желез. Сравнительно с атропином метацин более удобен для применения, т.к., обладая меньшим мидриатическим эффектом, он даёт возможность следить в процессе операции за изменениями в диаметре зрачка. Для премедикации метацин предпочтителен так же потому, что учащение сердцебиения выражено меньше, а по бронхолитическому действию он значительно превосходит атропин. Метацин примененяется для премедикации при операциях кесарева сечения. Применение препарата уменьшает амплитуду, продолжительность и частоту сокращений матки. Скополамин (гиосцин). По влиянию на периферические холинорецепторы близок к атропину. Вызывает седативный эффект: уменьшает двигательную активность, может оказать снотворное действие. Необходимо учитывать весьма широкое различие в индивидуальной чувствительности к скополамину: относительно часто обычные дозы вызывают не успокоение, а возбуждение, галлюцинации и другие побочные явления. Противопоказания те же, что при назначении атропина. Гликопирролат. Гликопирролат назначают в дозах, составляющих половину от дозы атропина. Для премедикации вводят 0,005-0,01 мг/кг, обычная доза доля взрослых равна 0,2-0,3 мг. Гликопирролат для инъекций выпускают в виде раствора, содержащего 0,2 мг/мл (0,02%). Из всех м-холиноблокаторов гликопирролат является самым мощным ингибитором секреции слюнных желёз и желёз слизистой оболочки дыхательных путей. Тахикардия возникает при введении препарата в/в, но не в/м. Гликопирролат имеет большую продолжительность действия, чем атропин(2-4 часа после в/м введения и 30 минут после в/в инъекции). Наркотические анальгетики. В последнее время отношение к использованию наркотических анальгетиков в премедикацию несколько изменилось. От применения этих препаратов стали отказываться, если целью является достижение седативного эффекта. Это связано с тем, что при применении опиатов седативный эффект и эйфория возникает лишь у части больных. Зато у других возможно возникновение нежелательной дисфории, тошноты, рвоты, гипотензии или угнетения дыхания в той или иной степени. Поэтому опиоиды включают в премедикацию в случае, когда их применение может быть полезным. В первую очередь это относится к больным с выраженным болевым синдромом. Кроме того, использование опиатов позволяет усилить потенцирующий эффект премедикации. Антигистаминные препараты. Применяются в премедикации с целью предупреждения гистаминовых эффектов в ответ на стрессовую ситуацию. Особенно это касается больных с отягощенным аллергоанамнезом (бронхиальная астма, атопический дерматит и т.д.). Из препаратов, используемых в анестезиологии, значительным гистаминвысвобождающим действием обладают, например, некоторые мышечные релаксанты (d-тубокурарин, атракуриум, мивакуриум гидрохлорид и др.), морфин, йодсодержащие рентгенконтрастные препараты, крупномолекулярные соединения (полиглюкин и др.). Для премедикации используются также благодаря седативным, снотворным, центральным и периферическим холинолитическим и противовоспалительным свойствам. Димедрол - обладает выраженным антигистаминным действием, седативным и снотворным эффектами. Как компонент премедикации используется 1% р-р в дозе 0,1-0,5 мг/кг внутривенно и внутримышечно. Супрастин - производное этилендиамина, обладает выраженной антигистаминной а также, периферической антихолинергической активностью, седативный эффект менее выражен. Дозы - 2% р-р- 0,3-0,5 мг/кг внутривенно и внутримышечно. Тавегил - по сравнению с димедролом имеет более выраженный и длительный антигистаминный эффект, обладает умеренным седативным действием. Дозы- 0,2 % р-р - 0,03-0,05 мг/кг внутримышечно и внутривенно. Снотворные средства. Фенобарбитал (люминал, седонал, адонал). Барбитурат длительного действия 6-8 часов. Оказывает в зависимости от дозы седативное или снотворное действие, противосудорожное действие. В анестезиологической практике фенобарбитал назначают как снотворное средство накануне операции на ночь в дозе 0,1-0,2 г внутрь, у детей разовая доза 0,005-0,01 г/кг. Транквилизаторы. Дроперидол. Нейролептик из группы бутирофенонов. Нейровегетативное торможение, вызываемое дроперидолом, продолжается 3-24 часа. Препарат оказывает также выраженное противорвотное действие. С целью премедикации используют в дозе 0,05-0,1мг/кг в/в, в/м. Стандартные дозы дроперидола (без сочетания с другими препаратами) не вызывают депрессии дыхания: наоборот препарат стимулирует реакцию системы дыхания на гипоксию. Хотя после премедикации дроперидолом больные кажутся спокойными и безучастными, на самом деле они могут испытывать чувство тревоги и страха. Поэтому премедикацию нельзя ограничивать введением одного дроперидола. Диазепам (валиум, седуксен, сибазон, реланиум). Относится к группе бензодиазепинов. Доза для премедикации 0,2-0,5 мг/кг. Оказывает минимальное влияние на сердечно-сосудистую систему и дыхание, обладает выраженным седативным, анксиолитическим и противосудорожным эффектами. Однако в сочетании с другими депрессантами или опиоидами может угнетать дыхательный центр. Является одним из наиболее часто используемым средством для премедикации у детей. Назначается за 30 минут до операции в дозе 0,1-0,3 мг/кг внутримышечно, 0,1-0,25 мг/кг перорально, 0.075 мг/кг - ректально. Как вариант премедикации на столе, возможно внутривенное введение непосредственно перед операцией в дозе 0,1-0,15 мг/кг вместе с атропином. Мидазолам (дормикум, флормидал). Мидазолам водорастворимый бензодиазепин с более быстрым началом и менее коротким периодом действия, чем диазепам. Для премедикации применяется в дозе 0,05-0,15 мг/кг. После в/м введения концентрация в плазме достигает пика через 30 минут. Мидазолам является широко используемым в педиатрической анестезиологии препаратом. Его использование позволяет быстро и эффективно успокоить ребенка и предотвратить психоэмоциональный стресс, связанный с отрывом от родителей. Пероральное назначение мидазолама в дозе 0,5-0,75 мг/кг (с вишневым сиропом) обеспечивает седацию и снимает тревожное состояние к 20-30 минуте. По истечении этого времени эффективность начинает снижаться и уже через 1 час его действие заканчивается. Внутривенная доза для премедикации составляет 0,02-0,06 мг/кг, внутримышечно- 0,06-0,08 мг/кг. Возможно комбинированное введение мидазолама - в дозе 0,1 мг/кг внутривенно или внутримышечно и 0,3 мг/кг ректально. Более высокие дозы мидазолама могут вызвать дыхательную депрессию. Рогипнол (флунитразепам). Производное бензодиазепина с седативным, снотворным и противосудорожным действием. Вводится внутримышечно в дозе 0,03 мг/кг, внутривенно- 0,015- 0,03 мг/кг. Некоторые особенности: а) диазепам можно вводить ректально, в дозе - 0.075 мг/кг. б) мидазолам перорально (с вишневым сиропом) в дозе 0.5-0.75 мг/кг или ректально в дозе 0.75 - 0.1 мг/кг можно дать за 30 минут до индукции. Для профилактики аспирации: - церукал - 0.15 мг/ кг в/в; - циметидин - 3 мг/кг в/м. Для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты: - дроперидол в дозе 0.075 мг/кг в/в, лучше до индукции; - лоразепам 0.01 мг/кг, лучше до индукции. Внутривенный наркоз Преимуществами внутривенной общей анестезии являются быстрое введение в наркоз, отсутствие возбуждения, приятное для больного засыпание. Однако наркотические препараты для внутри­венного введения создают кратковременную анестезию, что не дает возможности использовать их в чистом виде для длительных оперативных вмешательств. Производные барбитуровой кислоты - тиопентал-натрий и ге ксенал - вызывают быстрое наступление наркотического сна, стадия возбуждения отсутствует, пробуждение быстрое. Клиническая картина наркоза тиопентал-натрием и гексеналом идентична. Гексенал оказывает меньшее угнетение дыхания. Используют свежеприготовленные растворы барбитуратов. Для этого содержимое флакона (1 г препарата) перед началом наркоза растворяют в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия (1% раствор). Пунктируют вену, и раствор медленно вводят со скоростью 1 мл за 10-15 с. После введения 3-5 мл раствора в течение 30 с определяют чувствительность больного к барбитуратам, затем введение препарата продолжают до хи­рургической стадии наркоза. Длительность наркоза - 10-15 мин от момента наступления наркотического сна после однократного введения препарата. Продолжительность наркоза обеспечивается фракционным введением по 100-200 мг препарата. Общая доза препарата не должна превышать 1000 мг. В процессе введения препарата медицинская сестра следит за пульсом, артериальным давлением и дыханием. Анестезиолог осуществляет контроль за состоянием зрачка, движением глазных яблок, наличием роговичного рефлекса для определения уровня анестезии. Наркозу барбитуратами, особенно тиопеитал-натрием, свойственно угнетение дыхания, в связи, с чем необходимо наличие дыхательного аппарата. При появлении апноэ нужно с помощью маски дыхательного аппарата начать искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Быстрое введение тиопентал-натрия может привести к снижению артериального давления, угнетению сердечной дея­тельности. В этом случае необходимо прекратить введение препарата. В хирургической практике наркоз барбитуратами используется для кратковременных операций длительностью 10-20 мин (вскрытие абсцессов, флегмон, вправление вывихов, репозиция костных обломков). Барбитураты используются также для вводного наркоза. Виадрил (предион для инъекций) применяют в дозе 15 мг/кг, общая доза в среднем 1000 мг. Виадрил чаще используют в небольших дозах вместе с закисью азота. В больших дозировках препарат может привести к гипотензии. Применение препарата осложняется развитием флебитов и тромбофлебитов. Для их предупреждения препарат рекомендуется вводить медленно в центральную вену в виде 2,5%, раствора. Виадрил используют для вводного наркоза, для проведения эндоскопических исследований. Пропанидид (эпонтол, сомбревин) выпускается в ампулах по 10 мл 5% раствора. Доза препарата 7-10 мг/кг, вводят внутривенно, быстро (вся доза500 мг за 30 с). Сон наступает сразу - «на конце иглы». Продолжительность наркозного сна 5-6 мин. Пробуждение быстрое, спокойное. Применение пропанидида вызывает гипервентиляцию, которая появляется сразу после потери сознания. Иногда может возникнуть апноэ. В этом случае необходимо проводить ИВЛ с помощью дыхательного аппарата. Недостатком является возможность развития гипоксии на фоне введения препарата. Обязателен контроль артериального давления и пульса. Препарат используют для вводного наркоза, в амбулаторной хирургической практике для проведения малых операций. Оксибутират натрия Гамма-оксибутират является нормальным компонентом метаболизма млекопитающих. Его можно обнаружить в любой клетке человеческого тела, где он играет роль нутриента (питательного продукта). В головном мозге наибольшие концентрации ГОМК обнаружены в гипоталамусе и в базальных ганглиях . В больших концентрациях также присутствует в почках, сердце, скелетных мышцах. Считается нейротрансмиттером, хотя не вполне удовлетворяет всем требованиям, предъявляемым этому классу веществ. Является предшественником гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), но непосредственно на ее рецепторы не воздействует. Впервые ГОМК был выделен в 1874 г. Методика синтеза была опубликована в 1929 г. Это вещество не вызывало у исследователей особого интереса, пока А.Лабори не занялся изучением его биологической роли. Лабори обнаружил, что ГОМК свойственен ряд эффектов, нехарактерных для ГАМК. В течение многих лет проводились интенсивные исследования ГОМК. В Европе этот препарат интенсивно используется как общий анестетик, а также для лечения нарколепсии (дневной сонливости), в родовспоможении (усиливает схватки, способствует расширению шейки), для лечения алкоголизма и абстинентного синдрома, а также в различных других целях. ФАРМАКОЛОГИЯ ГОМК ГОМК временно угнетает выделение дофамина клетками головного мозга. Это может приводить к увеличению запасов дофамина и последующий усиленный выброс этого вещества, когда действие ГОМК проходит. Этим может объясняться феномен ночного пробуждения, типичный для больших доз ГОМКа, а также отличное самочувствие, беззаботность и возбужденность на следующий день после приема. ГОМК также стимулирует выделение гормона роста (соматотропного гормона, СТГ). В одном методологически корректном исследовании японскими специалистами было обнаружено 9- и 16-кратное увеличение концентрации СТГ в сыворотке у шести здоровых мужчин в возрасте 25-40 лет через 30 и 60 минут, соответственно, после внутривенного введения ГОМК в количестве 2,5 г. . Через 120 минут после инъекции уровень СТГ оставался повышенным в 7 раз по сравнению с исходным. Механизм эффекта до сих пор не изучен. Известно, что дофамин стимулирует выделение СТГ гипофизом, но ГОМК тормозит выделение дофамина. Это позволяет предположить, что влияние ГОМК на уровень СТГ опосредуется через какие-то иные механизмы. Уровень пролактина в сыворотке возрастает в 5 раз от исходного значения в среднем через 60 минут после приема препарата. В отличие от СТГ, этот эффект полностью опосредуется через торможение выделения дофамина, как и эффекты нейролептиков. Хотя пролактин в некоторых отношениях является антагонистом СТГ, 16-кратное возрастание уровня последнего преодолевает это противодействие. ГОМК вызывает отчетливую релаксацию скелетной мускулатуры . Во Франции и Италии он применяется в акушерстве. ГОМК способствует расширению шейки матки, снижает беспокойство, увеличивает силу и частоту сокращений матки, увеличивает чувствительность миометрия к окситоцину. Он не угнетает дыхание у новорожденных, и даже оказывает антигипоксический эффект, особенно при обвитии пуповиной. ГОМК полностью метаболизируется в организме до воды и углекислого газа, не оставляя после себя токсичных метаболитов. Метаболизм настолько эффективен, что через 4-5 часов после инъекции препарат уже не обнаруживается в крови, и может быть выявлен только в моче. ГОМК активизирует метаболический путь, известный как "пентозный шунт", который играет огромную роль в процессах синтеза белков. Активизация этого пути дает также протеин-сберегающий эффект, тормозя распад белков организма. Большие (анестетические) дозы ГОМК вызывают некоторое повышение уровня сахара в крови и значительное понижение уровня холестерина. Дыхание становится более редким, но глубоким. Артериальное давление может несколько понизиться или повыситься, или остаться на прежнем уровне. Возможно появление умеренной брадикардии. ГОМК когда-то называли "почти идеальным снотворным". В средних дозах он вызывает релаксацию и успокоение, которые создают отличные условия для естественного засыпания, а в больших дозах является снотворным. Недостатком многих снотворных является нарушение структуры цикла сна, что препятствует полноценному восстановлению сил. Самым, пожалуй, выдающимся свойством сна, индуцированного ГОМК, является его полная идентичность естественному сну. Сохраняется способность реагировать на болевые стимулы. Это ограничивает ценность ГОМК в операционной. Во время сна, вызванного ГОМК, возрастает уровень СТГ в крови. Также, в отличие от действия прочих снотворных, ГОМК не уменьшает потребность организма в кислороде. Основной недостаток оксибутирата как снотворного - короткая продолжительность действия, обычно составляющая около 3 ч. На фоне действия препарата сон оказывается глубоким и полноценным, но после прохождения действия препарата возможно преждевременное пробуждение, причем этот феномен становится более отчетливым при увеличении дозы. ФАРМАКОКИНЕТИКА

• начало действия: через 10 - 20 мин после перорального приема
• длительность действия: 1 - 3 часа
• остаточные эффекты: 2 - 4 часа
• пиковая концентрация в плазме: через 20 - 60 мин после перорального приема
• клиренс: 14 мл/мин/кг
• Т1/2: 20 мин.

Действие препарата усиливается при приеме натощак. ЗАВИСИМОСТЬ "ДОЗА-ЭФФЕКТ" Малые дозы: эффекты подобны легкому алкогольному опьянению. Легкая расслабленность, повышенная общительность, снижение точности движений, легкое головокружение. Вождение автомобиля или работа с опасными механизмами не рекомендуется. Средние дозы : усиливается релаксация, появляется неустойчивость психики. Некоторые отмечают повышенную чувствительность к музыке, тягу к танцам. Улучшается настроение. Появляется некоторая сбивчивость речи, неадекватность, дурашливость. Иногда возникает тошнота. Во многих случаях отмечается гиперсексуальность: повышенная чувствительность к прикосновениям, у мужчин - усиление эрекции, усиливается оргазм. Высокие дозы вызывают сон. При сохраненном сознании - нарушение равновесия, слабость, разбитость. Передозировка возникает очень легко. Например, дополнительная четверть грамма - и эйфория сменяется чувством тошноты и рвотой. Эта проблема является, пожалуй, основной при внебольничном применении препарата. При сочетании ГОМК с другими психотропными препаратами ситуация может стать неуправляемой. Например, сочетание ГОМК+алкоголь вызывает рвоту и потерю сознания. Кетамин (Калипсол, Кетажест, Кеталар, Kalipsol, Кеtаject, Кеtаlаr, Кеtaminе, Кеtапеst, Кеtо1аr, Vеtаlаr). Является средством, оказывающим при внутривенном и внутримышечном введении общее анестезирующее и анальгезирующее действие. Особенность анестезирующего действия кетамина - быстрый и непродолжительный эффект с сохранением при наркотических дозах самостоятельного адекватного дыхания. Общая анестезия, вызываемая кетамином, получила название диссоциативной, так как действие препарата связано преимущественно с угнетающим влиянием на ассоциативную зону и подкорковые образования таламуса. В организме кетамин метаболизируется путем деметилирования. Основная часть продуктов биотрансформации выделяется в течение 2 ч с мочой, но незначительное количество метаболитов может оставаться в организме несколько дней. Кумуляции при многократном введении препарата не отмечается. Расчетная доза препарата 2-5 мг/кг. Препарат больше снижает соматическую, болевую чувствительность и меньше - висцеральную болевую чувствительность, что следует учитывать при полостных операциях. Кетамин применяют для мононаркоза и комбинированного наркоза, особенно у больных с низким АД, или при необходимости сохранения самостоятельного дыхания, или для проведения ИВЛ дыхательными смесями, не содержащими закиси азота. Кетамин можно применять в сочетании с нейролептиками (дроперидол и др.) и анальгетиками (фентанил, промедол, депидолор и др.) В этих случаях дозу кетамина уменьшают. При применении кетамина необходимо учитывать особенности его общего действия на организм. Препарат обычно вызывает повышение АД (на 20 - 30%) и учащение сердечных сокращений с увеличением минутного объема сердца; периферическое сосудистое сопротивление понижается. Стимуляция сердечной деятельности может быть уменьшена применением диазепама (сибазона). Обычно кетамин не угнетает дыхания, не вызывает ларинго - и бронхоспазма, не угнетает рефлексов с верхних дыхательных путей: тошноты и рвоты, как правило, не возникает. При быстром внутривенном введении возможно угнетение дыхания. Для уменьшения саливации вводят раствор атропина или метацина. Применение кетамина может сопровождаться непроизвольными движениями, гипертонусом, галлюцинаторными явлениями. Эти эффекты предупреждаются или снимаются введением транквилизаторов, а также дроперидола. При внутривенном введении раствора кетамина иногда возможны боль и покраснение кожи по ходу вены, при пробуждении - психомоторное возбуждение и относительно продолжительная дезориентация. Кетамин противопоказан больным с нарушениями мозгового кровообращения (в том числе с такими нарушениями в анамнезе), при выраженной гипертензии, эклампсии при тяжелой декомпенсации кровообращения, эпилепсии и других заболеваниях, сопровождающихся судорожной готовностью. Следует соблюдать осторожность при операциях на гортани (необходимо применение миорелаксантов). Нельзя смешивать растворы кетамина с барбитуратами (выпадает осадок). Комбинированная общая анестезия. Комбинированной называют анестезию, достигнутую одновременным или последовательным использованием комбинации различных препаратов: общих анестетиков, транквилизаторов, анальгетиков, мышечных релаксантов. Это позволяет значительно уменьшить концентрацию анестетиков и их токсическое действие на организм. Нейролептанальгезия (НЛА) является одним из видов комбинированного обезболивания, при котором с помощью сочетания нейролептических средств и наркотических анальгетиков достигается особое состояние организма – нейролепсия. Она проявляется снижением психической и двигательной активности, состоянием безразличия, вплоть до кататононии и каталепсии, потерей чувствительности без выключения сознания. Такое состояние обусловлено селективным воздействием препаратов, применяемых для НЛА, на таламус, гипоталамус и ретикулярную формацию. Чаще всего используется сочетание нейролептика дроперидола (дегидробензперидола) и анальгетика фентанила. Атаральгезия. В последние годы в анестезиологической практике нашло применение сочетание транквилизатора диазепема с наркотическими анальгетиками (фентанилом, пентазоцином). Такое обезболивание получило название атаральгезии. По своему влиянию на организм этот метод имеет много общего с НЛА. В связи с тем, что диазепам меньше, чем дроперидол, снижает АД, гипотензия при атаральгезии наблюдается реже.

Внутривенный наркоз – это такое состояние, при котором у человека начинает тормозиться деятельность центральной нервной системы, расслабляются мышцы, частично пропадают рефлексы, отключается сознание и пропадает чувствительность. Делается такой наркоз, например, при гистероскопии, выскабливании или других хирургических вмешательствах, когда бодрствующее состояние пациента будет только мешать. Достигается такой эффект за счёт того, что внутривенно вводятся специальные препараты, причём эти препараты могут варьироваться.

Альтернативы

Есть не только внутривенный наркоз, но и масочный, эти виды наркоза могут почти что равноценно применяться при гистероскопии, выскабливании или других действиях, осуществляемых по отношению к человеческому телу. Что же лучше? Масочный наркоз возник раньше и применялся в течение долгого времени как основной, но постепенно масочный наркоз стали обгонять другие виды, включая рассматриваемую анестезию. Проблема в том, что масочный наркоз – слишком непредсказуемый, потому рекомендуется применять другие виды анестезии.

Что вводится?

Когда применяется внутривенный тип наркоза, то препараты, которые при этом применяются, могут варьироваться. Какие именно препараты могут применяться – это решение принимает врач. Вот популярные препараты, которые могут вводиться внутривенно:

• кетамин;
• виадрил;
• барбитураты;
• окибутират натрия;
• пропанидид.

Все препараты обладают различными свойствами, а потому должны подбираться в зависимости от конкретной ситуации. Например, для гистероскопии препараты могут быть одни, при выскабливании другие и так далее. Какой лучше выбрать – решать врачу.

Негативные эффекты

Выход из наркоза не проходит для человека бесследно, последствия тоже могут иметься. И эти последствия бывают разными:

• тошнота;
• головокружение;
• рвота;
• озноб;
• судорога;
• проблемы с чувствительностью конечностей;
• галлюцинации;
• проблемы со сном.

И это лишь наиболее распространённые последствия. Вообще последствия могут сильно варьироваться, например, в зависимости от того, как конкретно переносится человеком тот или иной препарат. Лечащий врач должен точно учесть последствия и выбрать, какой лучше препарат подобрать, какие препараты лучше всего подойдут в конкретной ситуации, например, при гистероскопии. Иногда лучше будет сделать масочный наркоз, либо не масочный, а какой-то другой.

Показания

Вообще, показания, когда вводятся данные препараты – это любое состояние, когда необходимо экстренное или плановое хирургическое вмешательство. Это может быть что-то вроде упомянутой выше гистероскопии, для гистероскопии этот метод подходит отлично, ввиду недолгой продолжительности. Особенно часто препараты вводятся внутривенно, когда необходимо очень быстро провести операцию, но, при этом, она будет идти в течение непродолжительного периода времени.

Противопоказания

Есть ряд ситуаций, когда стоит избегать подобного вмешательства и предпочесть альтернативные виды наркоза. Это, помимо прочего:

• нарушения работы сердца;
• инфекционные заболевания;
• некоторые формы бронхита;
• неврологические заболевания, находящиеся в острой форме;
• сердечная недостаточность некомпенсированного типа;
• инфекции дыхательных путей в их острых формах.

Кроме того, некоторые противопоказания основываются именно на отличительных особенностях препаратов. Потому врач также должен учитывать соотношение вводимых средств с индивидуальными особенностями пациента.

Сколько стоит написать твою работу?

Выберите тип работы Дипломная работа (бакалавр/специалист) Часть дипломной работы Магистерский диплом Курсовая с практикой Курсовая теория Реферат Эссе Контрольная работа Задачи Аттестационная работа (ВАР/ВКР) Бизнес-план Вопросы к экзамену Диплом МВА Дипломная работа (колледж/техникум) Другое Кейсы Лабораторная работа, РГР Он-лайн помощь Отчет о практике Поиск информации Презентация в PowerPoint Реферат для аспирантуры Сопроводительные материалы к диплому Статья Тест Чертежи далее »

Спасибо, вам отправлено письмо. Проверьте почту .

Хотите промокод на скидку 15% ?

Получить смс
с промокодом

Успешно!

?Сообщите промокод во время разговора с менеджером.
Промокод можно применить один раз при первом заказе.
Тип работы промокода - "дипломная работа ".

Внутривенный наркоз

Первая попытка осуществить внутривенный наркоз эфиром была предпринята Н.И. Пироговым в 1847 г. Используя эксперименты Н.П. Кравкова, С.П. Федоров (1909) с успехом применил внутривенный наркоз, детально разработав методику этого вида обезболивания. В настоящее время используют гексанал, пентонал и тиопентал-натрий, оксибутират натрия, прединон (виадрил), пропанидид (сомбревин, эпонтол), кетамин и др.

Подготовка больного к наркозу. Анестезиолог принимает непосредственное участие в подготовке больного к наркозу и операции. Больного осматривают перед операцией, при этом не только обращают внимание на основное заболевание, по поводу которого предстоит операция, но и подробно выясняют наличие сопутствующих заболеваний. Если больной оперируется в плановом порядке, то при необходимости проводят лечение сопутствующих заболеваний, санацию полости рта. Врач выясняет и оценивает психическое состояние больного, выясняет аллергологический анамнез, уточняет, переносил ли больной в прошлом операции и наркозы. Обращает внимание на форму лица, грудной клетки, строение шеи, выраженность подкожно жировой клетчатки все это необходимо, чтобы правильно выбрать наркотический препарат.

Важным правилом подготовки больного к наркозу является очищение желудочно-кишечного тракта (промывание желудка, очистительные клизмы).

Для подавления психоэмоциональной реакции и угнетения функции блуждающего нерва перед операцией больному проводят специальную медикаментозную подготовку –премедикацию. На ночь дают снотворное, больным с лабильной нервной системой за сутки до операции назначают транквилизаторы (седуксен, реланиум). За 40 мин до операции, внутримышечною или подкожно, вводят наркотические анальгетики: 1 мл 1-2% раствора промедола или 1 мл пентозоцина (лексира), 2 мл фентанила. Для подавления функции блуждающего нерва и уменьшения саливации вводят 0,5 мл 0,1% раствора атропина. У больных с аллергологическим анамнезом в премедикацию включают антигистаминные препараты. Непосредственно перед операцией осматривают полость рта, удаляют съемные зубы и протезы.

При экстренных вмешательствах перед операцией промывают желудок, а премедикацию проводят на операционном столе, лекарственные препараты вводят внутривенно.

Преимуществами внутривенной общей анестезии являются быстрое введение в наркоз, отсутствие возбуждения, приятное для больного засыпание. Однако наркотические препараты для внутривенного введения создают кратковременную анестезию, что не дает возможности использовать их в чистом виде для длительных оперативных вмешательств.

Тиопентал натрия- серный аналог фенобарбитала и наиболее широко используемый внутривенный анестетик, не обладающий анальгетическим эффектом; рК препарата составляет 7 при рН, равной 7,4. Неионизированная фракция составляет 60% от общей концентрации.

Фармакокинетика. При введении тиопентала его начальная концентрация в крови быстро нарастает. При введении дозы в 4 мг/кг уже через 10 секунд наступает терапевтический эффект и потеря сознания, которые продолжаются в течение 3-5 мин. Т1/2a составляет 2,5 мин, а конечный период полу выведения фазы элиминации Т1/2b среднем равен 6,2 ч. Быстрое наступление действия препарата объясняется высокой растворимостью липидов и высокой степенью церебрального кровотока. Короткая продолжительность анестезии объясняется быстрым снижением концентрации препарата в крови за счет интенсивного распределения его в других тканях и достижением равновесия между мозговой и тканевой концентрацией препарата. При гиповолемии и вазоконстрикции, наблюдаемых при шоке, прохождение препарата в мышцы резко снижается и за счет этого создается высокая концентрация препарата в мозге и сердце, вызывая пролонгированное, а иногда и фатальное угнетение 1000 е функции этих органов.

При этом 75% тиопентала связывается с белками плазмы и только 25% препарата в плазме находится в состоянии равновесия с экстрацеллюлярной жидкостью. Гипокапния, повышение рН, уремия и печеночная недостаточность приводят к увеличению несвязанной фракции препарата и пролонгируют анестезию. Сульфаниламиды, аспирин, фенилбутазон и напроксен могут оказывать такой же эффект.

Нежелательные эффекты препарата включают в себя угнетение дыхания и сердечной деятельности, развитие вазодилатации и как следствие этого гипотензии. Возможно развитие ларингоспазма. При введении препарата в месте инъекции могут наблюдаться некротические и язвенные изменения тканей. Тиопентал противопоказан для внутриартериального введения, так как образующиеся при этом преципитаты могут способствовать развитию тромбоза и гангрены лимба. Подобно другим барбитуратам может вызывать порфирию.

Не рекомендуется его сочетание с гипотензивными препаратами, средствами, снижающими сердечный выброс и угнетающие дыхательный центр. При угнетении дыхательного центра возможно уменьшение эффекта ингаляционных анестетиков из-за снижения легочной вентиляции.

Дозы препарата: при вводном наркозе внутривенно медленно 20-30 мл 2% раствора; детям, старикам и ослабленным больным вводят 1% раствор. Детям ректально вводят 5% теплый раствор в дозе 0,04 г на 1 год жизни и старше 3 лет – 0,05 г на 1 год жизни.

Метагекситон(Brietal) является оксибарбитуратом, который по силе действия в 3 раза превосходит тиопентал. Выход из анестезии, вызванной метагекситоном, более быстрый, чем после тиопентала. Метагекситон менее подвержен ионизации и меньше растворим в липидах, чем тиопентал. Падение плазменного уровня метагекситона может быть описано 2-компонентной открытой моделью. Фаза начального распределения препарата не отличается от тиопентала, но фаза элиминации более быстрая и период полувыведения составляет 97 мин. Имеет довольно низкий объем распределения (1,13 л/кг) и высокий плазменный клиренс (825 мл/кг).

Показания к применении те же, что и у тиопентала. К побочным эффектам относятся угнетение дыхания, мышечные подергивания, непроизвольные движения.

Кетамин(калипсол, кеталар) является дериватом фенциклидина. Обладает анестетическим и анальгетическим свойствами. Препарат характеризуется высокой растворимостью в липидах и быстрым тканевым распределением. Степень связывания с белками плазмы невысокая. Плазменная концентрация нарастает быстро и достигает своего пика через 5 мин после внутримышечного введения. Кетамин быстро переходит из плазмы в мозг и его плазменно-мозговая концентрация равняется 6,5. Период полувыведения кетамина составляет в среднем 3,4 ч, и окончание действия кетамина определяется только тканевым распределением. Печеночный метаболизм может влиять на продолжительность действия.

Продолжительность действия кетамина может быть увеличена п 1000 утем дополнительного введения ингибиторов оксидазной системы печени или уменьшена путем введения индукторов ферментных систем.

Кетамин вводится внутримышечно и внутривенно в дозах от 1 до 2 мг/кг, максимально от 4 до 6 мг/кг. Кетамин нельзя смешивать в одном шприце с барбитуратами.

Кетамин используют для вводного и основного наркоза; продолжительность наркоза в среднем 5-20 мин. Поддерживать наркоз можно либо повторно вводя препарат, либо сочетая с ингаляционными анестетиками. Основной наркоз производят в условиях полной миорелаксации и искусственной вентиляции легких. Применяют закись азота с кислородом.

Кетамин используют при кратковременных хирургических операциях. У детей препарат целесообразно назначать внутримышечно, не прибегая к введению миорелаксантов.

Противопоказания: инсульт, в том числе в анамнезе, тяжелая артериальная гипертония и сердечная недостаточность.

К побочным эффектам относятся гипертензия, тахикардия, галюцинозный синдром, который купируется введением бензодиазепинов, боль и покраснение по ходу вены.

Альфаксолон(Altdresin) является смешанным стероидным анестетиком с более коротким действием, чем тиопентал; 40% введенной дозы связывается с белками плазмы крови. Препарат характеризуется очень быстрой элиминацией (период его полувыведения составляет 34 мин), а также высоким плазменным клиренсом (1,4 л/мин), связанным с относительно малым объемом распределения. Препарат метаболизируется печенью, приблизительно 100% лекарства подвергается метаболизму при первом проходжении через этот орган.

Широкое использование препарата лимитируется высокой гиперчувствительностью.

Сомбревин (пропанидид, эпонтол) - дериват эугвинола. Анестетический препарат очень короткого действия. Используется в основном для вводного наркоза. Как монотерапия может иногда использоваться в малой хирургии. Обладает крайне коротким эффектом действия (начало через 30 с, максимум 3-5 мин, прекращается через 30 мин) за счет быстрого гидролиза псевдохолинэстеразой плазмы и печени. При наличии недостаточности холинэстеразы плазмы длительность эффекта пролонгируется. С плазменными белками связывается 75% введенного количества. Даже при медленном введении препарата не удается добиться увеличения продолжительности действия.

Введение препарата часто сопровождается падением сердечного выброса, гипотензией, тромбофлебитами, гиперпноэ с последующим развитием апноэ.

Доза препарата 500 мг внутривенно медленно обеспечивает наркоз в течение 5 мин. Тяжелым и пожилым больным вводят 2-3 мг/кг, детям - 7-10 мг/кг. Общая доза не должна превышать 1500-2000 мг.

Этомидатявляется новым анестетиком, представляющим собой имидазольный дериват с очень коротким периодом действия, которое продолжается от 3 до 5 мин после внутривеннего введения 0,2 мг/кг. Аналогично сомбревину быстро подвергается гидролизу в плазме и печени. Быстрая биотрансформация препарата является следствием плазменной и печеночной реакции и высокой степени тканевого распределения. Период полувыведения препарата относительно большой (4,6 ч) при очень большом объеме распределения - 4,5 л/кг.

Введение препарата часто осложняется судорогами и непроизвольными движениями.

Эндотрахеальный наркоз.

Эндотрахеальный наркоз является самым распространенным в мире видом анестезии. Т.к. этот вид обезболивания имеет явные преимущества перед другими видами анестезии. Благодаря этому виду обезболивания стало возможным широко оперировать на органах груди (операции на легких, сердце, пищеводе и т.д.) Этот вид анестезии развивался медленно, исподволь и только к 50-м гг. 20 века этот вид анестезии стал ведущим.

История развития эндотрахеального наркоза.

· Парацельс (1493-1541) впервые ввел трубку в трахею погибающему человеку и с помощью кожаных мехов расправил легкие и спас человека, по всей видимости, в состоянии острой сердечно-дыхательной недостаточности.

Андре Везалий (1514-1564) в эксперименте доказал преимущества эндотрахеального наркоза, используя введение трубки в трахею животным со вскрытой плевральной полостью.

· В 1788 английский хирург Кельн изобрел специальную трубку, которую применял при спасении утопленников на Темзе. Таким образом, ему удалось спасти несколько утопленников, которые погибали, прежде всего, от дыхательной недостаточности.

· В 1871 году немецкий хирург Тренделенбург изобрел трубку с манжеткой, т.е. сделал дыхательные пути при эндотрахеальном наркозе герметичными (что предотвращает самое грозное осложнение масочного и эндотрахеального наркоза - аспирацию).

Современное развитие эндотрахеальный наркоз получил тогда, когда известный канадский анестезиолог Гриффит в 1942 году, впервые применил миорелаксанты. Т.к. только при их применении возможна полноценная эндотрахеальная анестезия. Бурное развитие эндотрахеальный наркоз получил в 50-х года, этому способствовали советские хирурги: Куприянов, Вишневский и др.

Главные преимущества эндотрахеального наркоза.

Эндотрахеальный наркоз помогает бороться с острой сердечной и дыхательной недостаточностью, поскольку даже удовлетворительное выведение углекислоты и введение кислорода позволяет избавиться от гипоксии.

1. Возможность осуществления точной дозировки. Точная дозировка зависит, конечно же, прежде всего, от испарителя, но т.к. даже в закрытом контуре часть наркотического вещества удаляется в атмосферу, то невозможно поддерживать постоянную определенную концентрацию наркотического вещества.

2. Возможность в очень короткое время, т.е. в течение нескольких секунд менять минутный объем вентиляции и менять в любых пределах газовый состав крови. Это важно т.к. если, например, у больного легочная вентиляция недостаточна и если больной находится на спонтанной вентиляции то надо вводить дыхательные аналептики, но, конечно же, никакой дыхательный аналептик никогда не даст возможность увеличить минутную вентиляцию в достаточных пределах, а эндотрахеальный наркоз позволяет это сделать в течение минут. NB: дыхательный объем составляет 500 мл, минутная вентиляция легких составляет 6-8 л, минимум кислорода в дыхательной смеси составляет 20%.

3. Возможность обеспечения хорошей проходимости дыхательных путей в течение всей анестезии. В отличие от масочного наркоза, при котором мешает язык (при расслаблении мышц корень языка западает и полностью перекрывает верхние дыхательные пути от нижних)

4. Возможность обеспечения герметичности при которой невозможна аспирация. Даже если содержимое желудка попадет в ротовую полость оно никогда не попадет в легкие.

5. Возможность обеспечения хорошей оксигенации и предотвращение легочных осложнений в послеоперационном периоде обеспечивает возможность хорошей санации трахеобронхиального дерева. Конечно если оперируется больной со здоровыми легкими такая проблема не возникает, но у больных с абсцессом легкого, трахеобронхитом и особенно с бронхоэктатической болезнью при операции гнойная мокрота заливает трахеобронхиальное дерево, в результате чего просвет трахеи может быть закрыт больше чем наполовину. Для санации вводят катетер, присоединяют к отсосу, через трубку также можно вводить бикарбонат натрия для разжижения мокроты. Такие действия при масочном наркозе выполнить невозможно.

6. Преимущества, без которых невозможно оперировать на грудной клетке:

возможность применения мышечных релаксантов,

возможность применения длительно ИВЛ.

Мышечные релаксанты с анестезиологической точки зрения, прежде всего, дают возможность уменьшить количество наркотического вещества. Часть больных раньше погибали при масочном наркозе от токсического поражения печени и почек. Идеальных наркотических веществ нет, хотя закись азота близка к идеальному. Раньше были вынуждены давать наркоз на уровне 3-й хирургической стадии, потому что нужно было достигнуть полного расслабления мышц. Мышечные релаксанты сами по себе дают расслабление скелетных мышц, т.е. дозу наркотического вещества надо уменьшить до дозы при которой выключается сознание и наступает обезболивание, чего можно добиться уже на 1-й стадии. Применение мышечных релаксантов позволило уменьшить осложнения, связанные с техникой операции т.к. хирург имеет возможность спокойно работать. Т.о. уменьшилось число осложнений связанные с несостоятельностью швов (т.к. расслабленные мышцы травмируются в меньшей степени) что очень важно при операция на полых органах (при несостоятельности швов возникает разлитой перитонит при котором очень высока смертность).

7. Возможность применения ИВЛ не требует доказательств т.к. можно обеспечивать любой уровень оксигенации удаление углекислоты

NB: самой идеальное напряжение кислорода в артериальной крови 100 мм. рт. ст. Если нужно выше поддерживать, то такая возможность существует. Идеально напряжение углекислоты в артериальной крови составляет 35-45 мм. рт. ст.

Человеческий организм в любой ситуации лучше чувствует себя, если поддерживать состояние физиологического гомеостаза.

Основные этапы проведения эндотрахеального наркоза.

Коррекция гомеостаза для чего нужно выполнить полное клиническое и биохимическое обследование

Премедикация - медикаментозная подготовка к наркозу. Больной перед операцией должен быть максимально спокоен и не интересоваться своей дальнейшей судьбой. Вечером перед операцией назначают снотворные длительного действия, как правило, это барбитураты. Т.к. во время операции повышается уровень гистамина в тканях и крови, то обязательно в премедикацию нужно включить антигистаминные средства. Обязательно надо дать транквилизаторы (если перевести с латинского языка, то транквилизатор означает блаженство духа). Идеальных транквилизаторов нет, но если хорошо подобрать и дать во время транквилизатор, то анксиолитический эффект хороший. Не менее чем за 1 час до операции данную схему повторяют. В премедикацию на операционном столе входят наркотические анальгетики (промедол, фентанил, омнопон и др.) и обязательно атропин, потому что сама интубация, барбитураты так или иначе активируют вагус, что может привести к нарушениям ритма сердца вплоть до вагусной остановки сердца (атропин вводится внутривенно в дозе 0.5 мл непосредственно перед наркозом).

Далее приступают к вводному наркозу. Очень важно выбрать подходящий препарат. Так, например, использовать эфир для вводного наркоза нельзя т.к. он раздражает дыхательные пути, вызывает возбуждение что ведет к состоянию стресса. Наиболее широко используются барбитураты внутривенно (гексенал, тиопентал) т.к. именно они обеспечивают спокойно засыпание близкое к физиологическому сну. Можно также использовать сомбревин, каллипсол. Но надо помнить что барбитураты резко угнетают дыхание. После того как наступит хирургическая стадия барбитурового сна нужно вводить миорелаксанты т.к. интубация возможна только при хорошей релаксации. Ни в коем случае нельзя делать наоборот: если ввести миорелаксанты до наступления сна, то у больного останется состояние стресса т.к. он ничего сказать не может и задыхается. И когда наступает полная релаксация мускулатуры, прежде всего, жевательной можно приступать к интубации и подключения к ИВЛ с подключение препарата для поддержания наркоза.

Осложнения при эндотрахеальном наркозе

Перед тем как изложить осложнения эндотрахеального наркоза необходимо напомнить виды гипоксий:

1. Гипоксическая гипоксия. Само по себе название говорит о том что во вдыхаемом воздухе мало кислорода. Чаще всего она возникает тогда, когда мы мало даем кислорода в смеси. Чаще всего такая ситуация возникает при использовании закиси азота (идеальное максимальное соотношения 3 к 1), если анестезия недостаточна и анестезиолог увеличивает долю закиси азота более 80% то обязательно развивается гипоксическая гипоксия. В жизни гипоксическая гипоксия возникает при подъеме в горы.

2. Гемическая гипоксия. Чаще бывает при массивной

Похожие рефераты:

Компоненты и этапы общей анестезии Данное название не передает сущность этого метода анестезии, но оно широко применяется среди медиков в разговорной речи. Если быть точным, правильно называть не ЭТН, а комбинированная

Полноченное оживление - это такое состояние когда после клинической смернти удается восстановить не только дыахние и кровообращение, а функцию головного мозга (полное сознание, полная двигательная активность, сохраненная чувствительность).

Понятие и причины возникновения трудной интубации, ее основные виды, алгоритм действий и определение индекса. Методы проведения местной анестезии при интубации и ее планирование. Специфические тесты для скрининга при прогнозировании трудной интубации.

Анестезия в челюстно-лицевой хирургии. Поддержание анестезии и коррекция нарушений гомеостаза при оперативных вмешательствах в челюстно-лицевой области. Анестезия в оториноларингологии и офтальмологии. Предупреждение осложнений послеоперационного периода.

Механизм наркотического действия анестезирующих веществ. Внутривенный наркоз. Эндотрахеальный метод наркоза.

Характеристика и основные этапы проведения однокомпонентной и многокомпонентной ингаляционной и неингаляционной общей анестезии у детей, их отличительные признаки и особенности применения. Порядок интубации трахеи и применяемые при этом инструменты.