Поверхностная анестезия: методика, лекарственные препараты и осложнения. Анестезия в стоматологии при помощи аппликации лекарств

Поверностная анестезия (терминальная, контактная, аппликационная) – самыйпростой и доступный метод. Достигается нанесением раствора местного анестетика на слизистую оболочку путем орошения, аэрозолем, смазывания, накапывания, аппликацией. При этом болевая чувствительность устраняется лишь в пределах слизистой оболочки, что и обусловливает возможность осуществления операций на ней. Для этой цели применяют 0,5-3% раствор дикаина, 5% раствор лидокаина, 5% раствор тримекаина, 0,5-2 % раствор пиромекаина, 2 % раствор мепивакамина. Техника поверхностной (терминальной) анестезии проста и заключается в смазывании, закапывании раствора или его распылении с помощью специальных пульверизаторов, аппликации. Принимая во внимание высокие концентрации местноанестезирующих веществ, следует не допускать их передозировки. Применяют терминальную анестезию в офтальмологии, отоларингологии, стоматологии, урологии, гинекологии, пульмонологии, гастроэнтерологии при выполнении диагностических и лечебных процедур и манипуляций (бронхоскопии, фиброгастроскопии, катетеризации, взятии биопсий и т.п.). Действие связано с блокадой ноцицептивных рецепторов.

ИНФИЛЬТРАЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ.

В зону предполагаемого разреза по ширине, длине и на глубину предполагаемой операции вводят анестетик (0,5% раствор новокаина или лидокаина), который прерывает восприятие болевой чувствительности. Анестезию начинают с образования т.н. "лимонной корочки". Для этого тонкой иглой анестетик вводят внутрикожно в объеме 2-5 мл. Затем заменяют иглу на более толстую и, продвигая ее вглубь, продолжают послойную инфильтрацию тканей обезболивающим раствором на всю глубину предполагаемого операционного действия. Анестезия наступает через несколько минут после введения обезболивающего раствора. Следует помнить, что на 1 час операции можно использовать 2 гр. сухого вещества (новокаина) т.е. 400 мл 0,5% раствора, иначе начинает проявляться токсическое действие новокаина. Это обстоятельство не позволяет провести анестезию на большом протяжении по длине и в глубину, что делает невозможным выполнение обширных операций.

Ныне чаще пользуются усовершенствованной инфильтрационной анестезией по А.В. Вишневскому. В основе метода лежит использование слабых (0,25%) растворов новокаина, вводимым в ткани под давлением, что обеспечивает более плотное соприкосновение анестезирующего вещества с рецепторами и нервными стволами. Кроме того, автором предложено введение обезболивающего вещества одномоментно не на всю глубину предполагаемой операции, а послойно в виде тугого ползучего инфильтрата. После рассечения кожи и подкожной клетчатки делают тугой инфильтрат под апоневрозом и далее в следующем фасциальном ложе; при этом хирург попеременно работает шприцем и скальпелем. Основной недостаток метода заключается в том, что он отнимает много времени у хирургов. Метод позволяет производить гидравлическую препаровку тканей, что облегчает разъединение тканей и выделение пораженных органов. При этом, действие анестетика на нервные пути проявляется не только в месте инъекции, но и на более или менее значительном расстоянии от него. Кроме того, большая часть раствора вытекает при разрезе, а также низкая концентрация местного анестетика, предупреждают передозировку. За разработку метода автор был в 1925 году удостоен международной премии Лериша. Применяется: при грыжесечениях, резекциях щитовидной железы, удалении небольших доброкачественных опухолей. В случае необходимости инфильтрационная блокада позволяет проводить любые оперативные вмешательства в любой области человеческого тела.

Разновидностями инфильтрационной анестезии являются новокаиновые блокады по А.В. Вишневскому . БЛОКАДА НОВОКАИНОВАЯ – метод неспецифической патогенетической терапии, основанной, с одной стороны, на временном перерыве периферической нервной проводимости, а с другой – на воздействии неконцентрированных растворов новокаина на регуляторные функции ЦНС; дает стабильный положительный эффект при воспалительных заболеваниях и различного характера расстройствах мышечного тонуса – спазмы разрешаются, а тонус восстанавливается; восстанавливается физиологическое состояние сосудистой стенки. Новокаин в 0,25 % растворе вводят в относительно больших объемах в определенные замкнутые фасциями пространства, по которым он растекается в условиях высокого гидростатического давления и на значительном протяжении оказывается в соприкосновении с нервами. В результате этого блокируется чувствительность в иннервируемых ими частях тела. При операциях на конечности такая блокада называется футлярной анестезией с учетом фасциальной структуры мышц.Также проводятся блокада мест переломов (анестезия в область гематомы), пресакральная новокаиновая блокада, паранефральная новокаиновая блокада, шейная вагосимпатическая блокада, короткая новокаиновая блокада, новокаиновая блокада таза по Школьникову, ретростернальная блокада (загрудинная анестезия), паравертебральная новокаиновая блокада.

Ученые научились отключать боль на разных уровнях человеческого организма, что позволило проводить оперативное лечение любой сложности и длительности. В амбулаторной медицине широко применяется местное обезболивание, одним из видов которого является аппликационная анестезия, она позволяет обезболить поверхностные слои кожи и слизистых оболочек.

Аппликационная анестезия широко распространена в стоматологии

Многие лечебные и диагностические процедуры делать больно или неприятно, часто такие ощущения приводят к развитию непроизвольных защитных рефлексов, в таком случае трудно провести полноценную процедуру. Важно также и то, что во время манипуляций, как правило, используются острые инструменты, и если под воздействием боли пациент сделает непроизвольное движение, это может привести к повреждению здоровых тканей, поэтому анестезия важна не только для комфорта пациента, но и для качества проводимой операции.

Аппликационная анестезия является неинвазивным способом (без нарушения целостности тканей). Лекарственные препараты, применяемые для аппликации, наносятся на поверхность кожных или слизистых оболочек, после чего, проникают на глубину до трех миллиметров, что позволяет блокировать нервные импульсы поверхностных нервных волокон. Средства, применяемые для поверхностного обезболивания, выпускают в виде растворов, спреев и гелей. Иногда, для усиления проникающей способности, врач механически втирает анестетики в ткани (как крем), это позволяет ускорить развитие обезболивающего эффекта и усилить действие лекарственных препаратов.

Где используют поверхностную технику обезболивания

В настоящее время поверхностная анестезия распространена очень широко, ее используют при проведении небольших лечебных процедур на коже и слизистых, в диагностических исследованиях, широко применяют в косметологии и стоматологии. Также принцип аппликационной анестезии лежит в основе некоторых видов лекарственной терапии.

Аппликационная анестезия не требует укола, поэтому не пугает для детей

Технологии, применяемые для выполнения аппликационного обезболивания, не предполагают укола, что является важным фактором для детей, поэтому метод широко применяется в педиатрии. Поверхностная анестезия может быть самостоятельным видом обезболивания или являться частью более сложной анальгезии, позволяя обезболить место будущего укола.

Как самостоятельное обезболивание

Для проведения многих манипуляций в пределах кожных покровов и слизистых оболочек достаточно выключить болевую чувствительность только на уровне поверхностных нервных окончаний:

В стоматологии : можно делать отбеливание зубов, снимать зубной камень и налет, проводить манипуляции на слизистой, фиксировать зубные протезы и коронки. Анестезирующие средства, применяемые в форме раствора, спрея или геля, наносят на поверхность слизистой десны и втирают.
В хирургии : для удаления мелких доброкачественных образований на коже и слизистых, коагуляции поверхностных сосудов, перевязки и обработки ран.
В косметологии поверхностное обезболивание часто необходимо делать для проведения пилинга, эпиляции, мезотерапии, других лечебных и профилактических процедур на коже.
В отоларингологии : осмотр ЛОР органов всегда сопровождается неприятными и болезненными ощущениями, часто возникает рвотный рефлекс, затрудняющий осмотр. Поэтому чтобы врач мог полноценно осмотреть горло, связки, носовые ходы и пациенту было не больно, часто используют поверхностную анестезию в виде спрея.
В офтальмологии : для осмотра наружных поверхностей зрительного анализатора (склеры, роговицы, века), а также для нейтрализации зрачкового рефлекса во время осмотра глазного дна анестетики закапывают в глаз.
Для диагностических исследований : многим людям трудно выдержать эндоскопические методы диагностики (ФГДС, бронхоскопию), аппликация анестетиков помогает легче перенести исследования.

Как часть более сложного обезболивания

Для некоторых локальных операций и процедур недостаточно обезболить только верхние слои кожи, так как вмешательство предполагает более глубокое проникновение в ткани. В таких случаях используют инфильтрационную, проводниковую и эпидуральную анестезии. Проведение этих видов обезболивания предполагает укол анестезирующего средства в ткани. Часто сама процедура обезболивания и является самым пугающим моментом операции, все знают, что укол делать больно. Особенно пугает укол пациентов в стоматологии.

Часто аппликационной анестезией обезболивают место укола

Между тем, для успеха операции, врачу очень важно сделать укол анестетиков правильно, а для этого пациенту должно быть не больно. Поэтому часто перед проведением инфильтрационной и других видов анестезии, место будущего укола анестезируется поверхностным способом и только после этого выполняют инъекцию.

Поверхностная анестезия широко применяется в стоматологии, хирургии и гинекологии перед проведением укола для инфильтрационной и проводниковой анестезии. Выполнение эпидуральной и спинномозговой анестезии требует особой осторожности из-за возможных осложнений, кроме того, процедура занимает дольше времени, чем инфильтрационная техника, поэтому для врача важно, чтобы пациенту было не больно, и он оставался в неподвижном положении.

Как метод медикаментозной терапии

Воспалительные заболевания полости рта часто сопровождаются неприятными ощущениями: при ангине больно глотать, стоматит сопровождается сильной болью при любом движении языка и челюсти, у малышей больно прорезываются зубки. В таких случаях применяют лекарственные средства, которые содержат анестетики (леденцы, спреи, гели).

Лекарственные средства с анестетиком используются при различных стоматологических заболеваниях

Помогает аппликационная техника и при поверхностных повреждениях кожи (после ожогов и травм), а также при кожных заболеваниях, сопровождающихся зудом. Такой способ позволяет уменьшить неприятные симптомы, не применяя системные средства, что значительно снижает риск побочных эффектов.

Какие лекарственные препараты используют для поверхностного обезболивания

Анестетики: Новокаин, Лидокаин, Бумекаин, Бензокаин. Применяют для поверхностной анестезии при инвазивных манипуляциях в стоматологии, косметологии, хирургии и при диагностических процедурах.
Дегидратационные средства (спиртовые растворы), оказывающие анальгезирующий эффект опосредованно, так как обезвоживают ткани и после этого болевая чувствительность снижается.
Комбинированные средства, содержащие кроме анестетика экстракты целебных трав (Лидоксор, Калгель), используют в стоматологии для поверхностной анестезии во время манипуляций, а также при прорезывании зубов, при стоматитах, после операций в ротовой полости. Удобство применения лекарственного средства Лидоксор для детей основано на приятном вкусе и отсутствии ощущения покалывания слизистой после применения.

Противопоказания к поверхностному обезболиванию

Применяемые для местного поверхностного обезболивания лекарственные средства практически не оказывает системного эффекта на организм, поэтому единственными абсолютными противопоказаниями к применению являются аллергические реакции на анестезирующее вещество. Применяя комбинированные средства, такие как Лидоксор и Калгель, необходимо также учитывать аллергический анамнез не только в отношении анестетиков, но и других компонентов препарата, что также является противопоказанием к применению.

Поверхностная анестезия является одной из разновидностей . Синонимы поверхностной анестезии: аппликационная анестезия, топическая анестезия, анестезия «поверхности органа». Поверхностная анестезия представляет собой пропитывание слизистой оболочки или кожи местно-анестезирующим лекарственным препаратом.

Механизм действия поверхностной анестезии заключается в проникновении местного анестетика в глубокие слои кожи или слизистой оболочки, что вызывает нарушение функции нервных рецепторов и волокон, в конечном итоге приводящее к блокированию восприятия боли и других ощущений.

Техника поверхностной анестезии очень проста и заключается в нанесении (наложении, распылении) анестезирующего средства на участок кожи или слизистой оболочки, обезболивание которых необходимо получить.

Показания к поверхностной анестезии

Поверхностная анестезия с успехом применятся при многих болезненных процедурах в офтальмологии, оториноларингологии, стоматологии, акушерстве и гинекологии, урологии, косметологии и др.

Основное показание для проведения поверхностной анестезии в стоматологии - это обезболивание места, в которое будет проводиться инъекция раствора местного анестетика. Кроме того, поверхностная анестезия используется при удалении зубного камня, вскрытии гнойников, удалении шатающихся и молочных зубов, фиксации (припасовки) мостовидных протезов и коронок. Поверхностная анестезия позволяет сделать лечение зубов полностью безболезненным.

В оториноларингологии поверхностная анестезия применяется при малых оперативных вмешательствах и манипуляциях на полости носа.

Показания для поверхностной анестезии в офтальмологии: измерение внутриглазного давления, удаление инородных тел, гониоскопия, небольшие хирургические вмешательства на конъюнктиве и роговице.

В урологии поверхностная анестезия применяется для обезболивания слизистой оболочки уретры перед постановкой мочевого катетера или проведением других болезненных процедур на мочеполовом тракте.

Поверхностная анестезия эффективно применяется при проведении различных манипуляция на коже: перед постановкой , при проведении , при хирургической обработке язв, при проведении болезненных косметологических процедур.

Лекарства для поверхностной анестезии

Лекарственные средства, предназначенные для проведения поверхностной анестезии, представлены различными формами - это растворы, мази, гели, спреи, аэрозоли. Действующая основа любого препарата – это высококонцентрированный местный анестетик, чаще всего лидокаин или тетракаин.

Доступные в свободной продаже в РФ препараты для поверхностной анестезии: коктедж с лидокаином, луан, камистад, инокаин, ЭМЛА, тетракаин, проксиметакаин, спрей с лидокаином, спрей с ксилокаином.

ЭМЛА – является наиболее популярным и широко используемым средством для поверхностной анестезии. Обязательным условием эффективности ЭМЛА является использование герметической пленки, которая накладывается поверх места, на которое был нанесён анестезирующий гель. Альтернативной герметизирующей повязки может быть втирание ЭМЛА каждые 10 минут в течение часа. Следует отметить, что действие поверхностной анестезии развивается не сразу, а лишь спустя определенное время, так, для слизистых оболочек необходима выдержка анестезирующего препарата 2-10 минут, для кожи - 1-2 часа. Продолжительность действия анестезии также варьирует: для слизистой оболочки - 10-20 минут, для кожи – около часа.

Существует мнение, что заявленные в инструкции свойства ЭМЛА не соответствуют действительности, так, многие практики высказываются о недостаточном и непродолжительном эффекте ЭМЛА. Наверное, всё так и есть. Дело в том, что ЭМЛА относится к первым поколениям средств топической анестезии и его химическая формула далеко не совершенна. После ЭМЛА было создано много новых и более эффективных средств для проведения поверхностной анестезии, химической основой которых явились жировые эмульсии - LMX-4, ELA-Max 5, терадерм, аметоп, тетракаин-гель (на лецитиновой основе). Анестезирующие средства на основе жировых эмульсий обеспечивают быстрое проникновение местного анестетика в самые глубокие слои кожи, кроме того, применение этих препаратов не требует использования окклюзионной наклейки (плёнки). К сожалению, многие из этих препаратов на всё ещё не доступны на российском рынке.

Поверхностная анестезия: противопоказания и побочные эффекты

Основное противопоказание к проведению поверхностной анестезии - повышенная чувствительность пациента к какого-либо местному анестетику, входящему в состав анестезирующего препарата.

Главное и наиболее значимое осложнение поверхностной анестезии – аллергическая реакция на местный анестетик. Аллергия может проявиться сыпью, покраснением, зудом, отеком кожи и (или) слизистой оболочки. В редких случаях возможно развитие тяжелой аллергической реакции (анафилаксии), приводящей к жизнеугрожающему нарушению работы сердца и легких. Именно поэтому использование поверхностной анестезии вне медицинских учреждений считается довольно небезопасным.

1. Поверхностная анестезия

Этот вид анестезии осуществляется путем соприкосновения анестезирующего вещества с тем или иным органом, его поверхностью. Для этой цели применяют 1-3%-ный раствор кокаина, 0,25-2%-ного раствора дикаина, 1-2% ный раствор лидокаина, 1-5%-ный раствор тримекаина и 0,5-2%-ный раствор пиромекаина. Большинство местных анестетиков связываются с инактивированными натриевыми каналами, предотвращая их активацию и поступление натрия в клетку при деполяризации мембран, таким образом достигается анальгезирующий эффект.

Техника поверхностной анестезии проста и заключается в смазывании, закапывании раствора или его распылении с помощью специальных пульверизаторов. Начало действия анестетика зависит от рН, при низком рН для эффекта требуется больше времени, чем при высоком рН. Длительность действия анестетика зависит от степени связывания его с белками. Данный вид анестезии применяется при диагностических манипуляциях и в офтальмологии, оториноларингологии.

2. Регионарная анестезия

Регионарная анестезия включает в себя плексусную, проводниковую, эпидуральную, паравертебральную и другие виды анестезии. В отличие от общего обезболивания регионарная анестезия обеспечивает адекватную хирургическую аналгезию за счет периферической блокады болевой импульсации при сохранении нормальных витальных функций. Регионарная анестезия технически трудна, и требуются точное знание анатомо-топографического расположения нервного сплетения или нервного проводника, четкая ориентация в постоянных опознавательных пунктах (костных выступах, артериях, мышцах), умение оценить сопротивление тканей и ощущения больного. Для выключения болевой чувствительности достаточно ввести 1%-ный раствор тримекаина (лидокаина), а для выключения проприоцептивной чувствительности и достижения миорелаксации нужно применять более концентрированные растворы местного анестетика (например, тримекаин 2-2,5% ный). Восстановление чувствительности идет в обратном порядке, т. е. сначала появляются мышечный тонус и проприоцептивные, а затем болевые и температурные ощущения. Важно учитывать, что с увеличением концентрации и количества местного анестетика его токсичность увеличивается. Наиболее широкое распространение получили растворы тримекаина 1-2%-ного, лидокаина 1-2%-ного и бупивокаина 0,75-0,5%-ного.

Местные анестетики легче и быстрее блокируют безмиелиновые и тонкие миелиновые волокна (все вегетативные, а также проводящие температуру и болевые раздражения). Толстые миелиновые волокна, идущие к скелетным мышцам, тактильным рецепторам и проприорецепторам, отличаются высокой устойчивостью к анестезии, так как на них местные анестезии действуют в области перехватов Ранвье. Диффузия анестетика в липоидную часть нервного волокна осуществляется быстро, но только до того момента, пока концентрация вне нерва не будет более высокой, чем в самом нерве. После того как указанное соотношение изменится, анестетик диффундирует в обратном направлении из нерва в окружающие ткани. Слабо концентрированные растворы анестетика, введенные в большом объеме, распространяются широко, но их диффузия незначительна. Концентрированные растворы, введенные в малых объемах, имеют хорошую степень диффузии.

Эффект анестезии зависит от количества анестетика, проникающего транспериневрально и вызывающего адекватный пороговый блок. Увеличение вдвое концентрации вводимого анестетика пролонгирует анестезию на 1/3, а введение двойного объема - только на 3-9 %.

Местные анестетики нередко приводят к анафилактическим реакциям. Тримекаин: продолжительность действия составляет 1-1,5 ч, максимальная однократная доза 800-1000 мг. Лидокаин (ксикаин) применяется в 1-2% ном растворе, продолжительность анестезии - до 2,5-3 ч. Бупивокаин (маркаин) применяется в 0,5-0,75% ном растворе в максимальной однократной дозе 150-170 мг, продолжительность действия 8-12 ч. Для использования длительно действующих анестетиков добавление лидокаина четко ускоряет наступление эффекта, уменьшая скрытый период.

При проведении регионарной анестезии нужно знать и соблюдать общие правила:

1) четко знать анатомо-топографические особенности нервных сплетений и проводников в зоне предполагаемой анестезии, а также методику выполнения анестезии;

2) правильно выбрать местный анестетик, определить его концентрацию, общую дозу и способ подведения к нервному сплетению или проводнику;

3) оценить состояние больного и выяснить аллергический и фармакотерапевтический фон;

4) предупредить пациента о возможном сохранении при проводниковой и плексусной анестезии, глубокой тактильной и проприоцептивной чувствительности;

5) осуществлять постоянный контроль за гемодинамикой и дыханием пациента после выполнения анестезии,

6) до начала или сразу после анестезии выполнить венепункцию и принять меры к предупреждению возможных осложнений;

7) проводить с соблюдением мер асептики и антисептики, а перед пункцией с поверхности кожи тщательно удалить химически активные вещества (йод, хлоргексидин и др.);

8) перед введением местного анестетика обязательно проводить аспирационную пробу, чтобы исключить попадание иглы в артериальный сосуд;

9) помнить, что парестезия, ощущаемая пациентом при выполнении регионарной анестезии, является обязательным условием успеха получения аналгезии; отсутствие ее свидетельствует о возможной неудаче;

10) для облегчения нахождения нервного проводника или сплетения целесообразно применять электростимуляцию, подавая на иглу отрицательный импульс, а к индифферентному полюсу электрода, который фиксируется на коже больного, - по ложительный (анод).

3. Анестезия шейного сплетения (АШС)

АШС, произведенная с одной или двух сторон, позволяет выполнить все операции на шее, щитовидной железе, брахиоцефальных сосудах при огнестрельных ранениях, травмах и опухолевых заболеваниях. Шейное сплетение (Рlехus сervicalis) формируется из передних ветвей четырех верхних шейных нервов (С1С4) по выходу их из межпозвоночных отверстий. Оно расположено на передней поверхности средней лестничной мышцы и мышцы, поднимающей лопатку, латеральнее поперечных отростков шейных позвонков. Двигательные нервы шейного сплетения иннервируют мышцы шеи, а чувствительные - кожу затылочной области головы, передней и боковой поверхности шеи, подключичной области до уровня I и II ребра и ушную раковину. Самый крупный нерв шейного сплетения - диафрагмальный (p. рrеnicus), который формируется из С3С4и реже за счет дополнительной ветви от С5. Большинство чувствительных нервов выходят в середине из-под заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы и расходятся в поверхностных слоях шеи, кожи затылочной области головы и верхней части груди.

При анестезии чувствительных нервов шейного сплетения по заднему краю в середине грудино –ключично-сосцевидной мышцы можно производить ряд операций на шее, но следует помнить, что анестезия должна быть двусторонней, так как по средней линии шеи нервы анастомозируют. Для больших операций в глубоких слоях шеи (струмэктомия, удаление опухолей шеи, ларингоэктомия, каротидная эндартерэктомия и др.) необходимо анестезировать шейное сплетение передним доступом. При боковом доступе возникает опасность получения тяжелых осложнений (введение раствора анестетика в субдуральное пространство) поэтому его не используют.

Для выполнения АШС передним доступом необходимо, чтобы больной лежал на спине с небольшим валиком под шеей. Голова должна лежать ровно, прямо по средней линии без поворота или быть слегка повернута в сторону, противоположную пункции. Руки вдоль туловища, анестезиолог стоит у изголовья со стороны пункции. Ориентиры: грудино ключично сосцевидная мышца, подъязычная кость, внутренняя сонная артерия и угол нижней челюсти.

Техника проведения анестезии

На 2 см ниже угла нижней челюсти, кпереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы определяют пульсацию внутренней сонной артерии. Горизонтальная ветвь подъязычной кости соответствует уровню поперечного отростка позвонка С3. Точка вкола иглы находится на пересечении линии, являющейся продолжением горизонтальной ветви подъязычной кости, с передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В этой точке пересечения в асептических условиях образуют «лимонную корочку», и через нее направляют инъекционную иглу снаружи внутрь и спереди назад, продвигая ее медиально грудино-ключично-сосцевидной мышце и сзади внутренней сонной артерии (в промежутке между грудино-ключично-сосцевидной мышцей и пальпируемой внутренней сонной артерией) до тех пор, пока у больного не возникнет парестезия или игла не упрется в поперечный отросток позвонка С3. Глубина вкола не превышает 2-5 см. Иглу в этом положении надежно фиксируют и проводят аспирационную пробу, определяя, не находится ли конец иглы в просвете сосуда.

Для анестезии с двух сторон вводят 10-12 мл 2%-ного раствора тримекаина. Чтобы усилить анестезию шейного сплетения, можно дополнительно блокировать поверхностные ветви, которые выходят на переднюю поверхность шеи. Место их выхода - середина заднего края грудин-ключично-сосцевидной мышцы. Вкол иглы производится в месте их выхода под поверхностную фасцию шеи.

Раствор 2% ного тримекаина вводят в количестве 3-5 мл краниально и каудально (веерообразно). Адекватная анестезия наступает через 8-12 мин и обеспечивает эффективное обезболивание у большинства пациентов в течение 1,5-2 ч.

Осложнения

Синдром Горнера, блокада диафрагмального нерва, парез возвратного нерва, гипотония при внутрисосудистом введении анестетика. Осиплость голоса - основной симптом блокады шейного сплетения. Наиболее опасное осложнение при боковом доступе - развитие высокой спинномозговой анестезии и попадание анестетика в полость IV желудочка, симптомами чего являются паралич бульбарных центров, расширение зрачка, снижение артериального давления, нарушение дыхания и мышечная атония. Абсолютным противопоказанием к проведению анестезии шейного сплетения являются парез диафрагмального нерва с противоположной стороны, повреждение нервов шейного сплетения.

4. Анестезия плечевого сплетения (АПС)

АПС позволяет производить все операции на верхней конечности, плечевом суставе, плече, предплечье и кисти: ампутации, хирургическую обработку ран с репозицией и фиксацией костных отломков, операции на сосудах и нервах, вправление вывиха плеча и др. Большая частота оперативных вмешательств на верхней конечности, особенно в военное время, выдвигает вопрос о рациональных способах анестезии при этих операциях.

Топографически различают 2 части плечевого сплетения: надключичную и подключичную. От надключичной части отходят ветви к глубоким мышцам шеи и мышцам плечевого пояса. Подключичная часть плечевого сплетения состоит из трех стволов, охватывающих подкрыльцовую артерию с внутренней, задней и наружной сторон. От стволов берут начало длинные нервы, идущие к свободной части верхней конечности, и один короткий нерв - к плечевому поясу. От внутреннего ствола отходят локтевой нерв и нижний корешок к срединному нерву; от заднего ствола отходят лучевой и подкрыльцовый нервы, а от наружного - кожно-мышечный нерв и верхний корешок срединного нерва. Поэтому анестезия плечевого сплетения возможна в различных вариантах с использованием надключичного, подмышечного и подключичного доступов. Из надключичных доступов наибольшее распространение получили методы анестезии в межлестничном промежутке как наиболее простые, надежные и имеющие меньше осложнений.

Анестезия плечевого сплетения по Winnie

Больной лежит на спине, голова повернута в противоположную сторону от места пункции, подбородок приведен к контралатеральному надплечью. Рука со стороны пункции лежит вдоль туловища, слегка оттянута вниз. Ориентиры: грудино-ключично-сосцевидная мышца, передняя лестничная мышца, межлестничный промежуток, наружная яремная вена, ключица, перстневидный хрящ.

Техника проведения анестезии. Кожу обрабатывают антисептическим раствором. Кзади от грудино ключично сосцевидной мышцы, которая отчетливо контурирует при небольшом подъеме головы, на уровне перстневидного хряща накладывают кончики пальцев левой руки на переднюю лестничную мышцу. При дальнейшем смещении пальцев латеральнее на 0,5-1,5 см между передней и средней лестничными мышцами прощупывается межлестничный промежуток. Он становится более отчетливым при глубоком вдохе, так как при этом лестничные мышцы напрягаются. В глубине межлестничного промежутка прощупываются поперечные отростки шейных позвонков (ощущение твердого сопротивления), а при усиленном надавливании кончиком пальца часто вызывается парестезия в плечо или надплечье; каудальнее в межлестничном промежутке можно прощупать подключичную артерию. Межлестничный промежуток в верхнем отделе пересекает наружная яремная вена. Точка вкола иглы находится в верхней части межлестничного промежутка на уровне перстневидного хряща. В этой точке образуют «лимонную корочку», и через нее иглу направляют медиально и несколько книзу, спереди назад (в дорсальном направлении) на поперечный отросток С6 под углом 30° к сагиттальной плоскости. При продвижении иглы внутрь на расстояние 1,5-4 см возникает парестезия, а кончик иглы упирается в поперечный отросток 6-го шейного позвонка. В этом положении иглу фиксируют или подтягивают на 1-2 мм, и после проведения аспирационной пробы вводят 30-40 мл 2%-ного раствора тримекаина (лидокаина) или 0,5-0,75% ного ра створа бупивокаина (маркаина). Во время введения первых миллилитров раствора местного анестетика у пациента возникает кратковременная боль («удар током»), указывающая на правильное расположение кончика иглы. При отсутствии парестезии можно проверить положение кончика иглы введением 0,5 мл 0,9%-ного раствора натрия хлорида, взятого из холодильника. Появление чувства ломоты в верхней конечности свидетельствует о контакте холодного раствора с нервом.

Противопоказания: парез возвратного или диафрагмального нерва с противоположной стороны, повреждение нервов плечевого сплетения. Возможные осложнения: внутрисосудистое введение раствора местного анестетика, особенно в позвоночную артерию, быстрая диффузия которого приводит к интоксикации ЦНС; субарахноидальное введение раствора анестетика вызывает тотальный спинальный блок; эпидуральное введение приводит к высокой эпидуральной анестезии.

Анестезия плечевого сплетения в межлестничном промежутке по методике С. В. Гаврилина и Л. Г. Тихонова

Основное отличие этого метода от других состоит в том, что в месте пункции отсутствуют купол плевры и крупные кровеносные сосуды. Больной лежит на спине, голова повернута в противоположную сторону от места пункции, подбородок приведен к контралатеральному надплечью. Под плечи подкладывают небольшой валик, рука со стороны пункции лежит вдоль туловища. Ориентиры: ключица, грудино ключично сосцевидная мышца.

Техника проведения анестезии. Точка вкола иглы находится на вершине перпендикуляра, восстановленного от верхнего края середины ключицы, длина которого равна 1/4 длины грудино ключично сосцевидной мышцы. В этой точке образуют «лимонную корочку», иглу для внутримышечных инъекций вводят под углом 60° к поверхности кожи, при этом игла и воображаемый или нарисованный перпендикуляр должны находиться в одной плоскости. Иглу вводят в направлении поперечного отростка 6-го шейного позвонка до появления парестезии в верхней конечности. При отсутствии парестезии иглу продвигают до упора в поперечный отросток 6-го шейного позвонка и после подтягивания ее на себя на 1-2 мм вводят 30-40 мл 2% ного раствора тримекаина или лидокаина. Глубина вкола иглы составляет 2-5 см.

Анестезия плечевого сплетения в модификации В. С. Соколовского

Больной лежит на спине, голова расположена по средней линии, руки лежат вдоль туловища. Ориентиры: грудино-ключично-сосцевидная мышца и ключица.

Техника проведения анестезии. Для облегчения нахождения точки на коже шеи строится треугольник с вершиной в области грудино-ключичного-сочленения на стороне анестезии. Лучами треугольника являются ось ключицы и прямая линия, соединяющая сосцевидный отросток с грудино ключичным сочленением.

На биссектрису угла АВС из середины ключицы восстанавливается перпендикуляр. Место пересечения является точкой вкола иглы, которая продвигается под углом 45° относительно горизонтальной плоскости операционного стола и перпендикулярно оси шейного отдела позвоночника. На глубине 2-3 см после получения парестезии и проведения аспирационной пробы вводят 30-40 мл 2%-ного раствора тримекаина (лидокаина). Анестезия наступает через 10-12 мин. При получении неубедительной парестезии желательно воспользоваться электростимуляцией для идентификации нервного ствола шейного сплетения.

5. Анестезия переферических нервов в области запястья

Для проведения операций на кисти необходимо анестезировать локтевой, срединный и лучевой нервы. Во всех случаях иглу вкалывают на уровне проксимальной складки запястья. При проведении анестезии больной лежит на спине, в области запястья рука супинирована и слегка согнута. Ориентиры: шиловидный отросток локтевой кости, гороховидная кость, сухожилие локтевого сгибателя кисти и сухожилие длинного сгибателя кисти.

Анестезия локтевого нерва

Топография локтевого нерва. В нижней трети предплечья локтевой нерв идет латеральнее сухожилия локтевого сгибателя кисти и медиальнее локтевой артерии. На уровне запястья или на сгибательной поверхности предплечья проксимальнее запястья на 3-5 см локтевой нерв делится на две ветви - тыльную и ладонную.

Тыльная ветвь чувствительная, идет под сухожилием локтевого сгибателя кисти и выходит в подкожную клетчатку тыла кисти примерно на уровне лучезапястного сустава. Анастомозируясь с ветвями лучевого нерва, она иннервирует по 2 1/2пальцам. Ладонная ветвь локтевого нерва смешанная и на уровне гороховидной кости делится на две ветви - глубокую и поверхностную. Последняя чувствительна и иннервирует область гипотенара 5 пальца и локтевую сторону безымянного пальца.

Техника проведения анестезии ладонной ветви локтевого нерва.

Точка вкола иглы находится на уровне проксимальной складки запястья медиальнее сухожилия локтевого сгибателя кисти. Иглу на глубину 1-2 см проводят через подкожную клетчатку по направлению к гороховидной кости. После появления парестезии и при отрицательной аспирационной пробе фиксируют иглу и вводят 3-5 мл 2%-ного раствора тримекаина. При отсутствии парестезии иглу продвигают до соприкосновения с костью и при извлечении ее проводят инфильтрацию тканей 2%-ным раствором тримекаииа.

Техника проведения анестезии тыльной ветви локтевого нерва.

Точка вкола иглы находится на уровне пересечения проксимальной складки запястья с медиальным краем сухожилия мышцы локтевого сгибателя кисти. Иглу направляют к шиловидному отростку локтевой кости. Для получения парестезии вводят 3-5 мл 2%-ного раствора тримекаина. При отсутствии парестезии иглу извлекают, и в ткани инфильтрируют 5-10 мл 2% ного раствора тримекаина.

Осложнений нет.

Анестезия срединного нерва

Больной лежит на спине, рука супинирована и выпрямлена.

Ориентиры: сухожилие длинной ладонной мышцы, сухожилие лучевого сгибателя кисти и проксимальная кожная складка запястья.

Топография. В нижней трети предплечья срединный нерв проходит в медиальной борозде очень близко к поверхности кожи, располагаясь под фасцией, и приблизительно на 4-5 см выше дистальной кожной складки. Медиальную борозду образуют снаружи сухожилие лучевого сгибателя кисти, с ульнарной стороны - сухожилие длинного сгибателя кисти. Ветви срединного нерва иннервируют 1, 2, 3 пальцы и наружную поверхность 4 пальца, а также мышцы тенара.

Техника проведения анестезии. Точка вкола иглы находится на линии проксимальной кожной складки запястья между сухожилием длинной ладонной мышцы и лучевого сгибателя кисти. После перпендикулярного продвижения иглы через подкожную клетчатку на глубину 0,5-1 см и получения парестезии иглу фиксируют и вводят 3-5 мл 2% ного раствора лидокаина. Если не удается добиться парестезии на глубине 1 см, ткани веерообразно инфильтрируют 5-10 мл 2%-ного раствора тримекаина при медленном извлечении иглы.

Анестезия лучевого нерва

Ориентиры: шиловидный отросток лучевой кости, лучевая артерия, «анатомическая табакерка». Топография. Поверхностная ветвь лучевого нерва вначале идет на предплечье вместе с лучевой артерией, а затем в нижней трети предплечья на расстоянии около 8 см от лучезапястного сустава нерв перекрещивается с сухожилием плечелучевой мышцы и переходит на заднюю поверхность предплечья, где направляется дистально и кзади, пересекая длинный абдуктор большого пальца и его короткий разгибатель. На уровне запястья у вершины «анатомической табакерки» он делится на конечные ветви, которые иннервируют 1, 2 пальцы и наружную поверхность 3 пальца. Ветви всех трех нервов часто анастомозируют между собой в области предплечья, лучезапястного сустава и кисти.

Техника проведения анестезии. Точка вкола находится на уровне проксимальной кожной складки запястья латеральнее лучевой артерии на проекции вершины «анатомической табакерки» Производится вкол, и игла направляется в сторону «табакерки». При появлении парестезии игла фиксируется, при отрицательной аспирационной пробе вводится 3-5 мл 2%-ного раствора тримекаина. При отсутствии парестезии 5-10 мл 2%-ного раствора тримекаина веерообразно вводят в подлежащие ткани, создавая инфильтрационную «браслетку» длиной 3-3,5 см от сухожилий короткого разгибателя и длинного абдуктора большого пальца с одной стороны, до длинного разгибателя большого пальца - с другой.

6. Анестезия нижних конечностей

Для выполнения оперативных вмешательств на нижней конечности необходимо анестезировать все четыре крупных нерва. Три из них - бедренный, запирательный и наружный кожный нерв бедра - происходят из поясничного сплетения, а седалищный нерв образуется частично из поясничного и трех ветвей крестцового сплетения. Каждый нерв иннервирует определенные зоны нижней конечности: бедренный - переднюю поверхность бедра, передневнутреннюю поверхность голени и тыла стопы; седалищный - тыл и боковую поверхность голени, подошвенную поверхность стопы и ее наружный край, запирательный - внутреннюю поверхность бедра; наружный кожный нерв бедра - латеральную поверхность бедра. Зоны глубокой чувствительности совпадают с иннервацией кожных зон. Все мышцы нижней конечности получают двигательные волокна от бедренного и седалищного нервов, исключая только группу абдукторов, иннервируемых запирательным нервом. Коленный сустав и передняя его поверхность иннервируются бедренным нервом, внутренняя поверхность - запирательным, боковая - наружным кожным и седалищным, задняя - задним кожным, бедренным и седалищным нервами.

Анестезия поясничного сплетения передним (паховым) доступом

Больной лежит на спине. Ориентиры: паховая связка и бедренная артерия.

Топография. Поясничное сплетение образуется анастомозирующими между собой передними ветвями корешков L1L2L3 и отчасти передними ветвями Тh12и L4нервов. Сплетение располагается впереди поперечных отростков поясничных позвонков между квадратной мышцей поясницы - дорзально, большой поясничной мышцей - вентрально, телами позвонков - медиально, отдает мышечные ветви и спускается вниз в фасциальном ложе.

Поясничные спинномозговые нервы имеют соединительные ветви с поясничными узлами симпатических стволов, содержат двигательные, чувствительные и симпатические нервные волокна. Наиболее крупными нервами поясничного сплетения являются наружный кожный нерв бедра (L2L3), запирательный (L2L4) и бедренный (L2L4) нервы. Последний является продолжением поясничного сплетения, выходит на бедро под пупартовой связкой через мышечную лакуну, будучи отделенным от медиально расположенной бедренной артерии подвздошно-гребешковой связкой. Ширина бедренного нерва в этом месте около 0,7-0,8 см. Глубина залегания бедренного нерва в среднем 1,8-3 см. Большей частью бедренный нерв проходит рядом с бедренной артерией, располагаясь несколько кзади и латеральнее от нее на 0,5-1 см. Ниже паховой связки нерв формирует два пучка. Ветви переднего пучка иннервируют четырехглавую мышцу бедра, среднюю и медиальную сторону коленного сустава и переходят в подкожный нерв, иннервирующий медиальную поверхность голени и внутреннюю лодыжку.

Анестезия седалищного нерва дает возможность оперировать в любой области ниже коленного сустава, вправлять все переломы костей нижней конечности, исключая перелом шейки бедра.

Техника проведения анестезии. Кожу обрабатывают дезинфицирующим раствором. Раствором анестетика образуют «лимонную корочку», после чего иглу вкалывают под паховую связку на 1-1,5 см ниже последней и на 0,5-1 см латеральнее пальпируемой бедренной артерии. Игла направляется через подкожную клетчатку несколько в проксимальном направлении под паховую связку, где на глубине 3-4 см после прокола фасции ощущается провал иглы с потерей сопротивления и может возникнуть парестезия, отдающая в переднюю поверхность бедра. В таком положении иглу фиксируют большим и указательным пальцами левой руки, а ребром ладони левой кисти с силой надавливают на мягкие ткани бедра дистальнее иглы и вводят 35-40 мл 1,5%-ного раствора тримекаина. Давление на мягкие ткани длится 1,5-2 мин.

Таким образом, анестезия бедренного нерва с пережатием превращается в анестезию поясничного сплетения, выполняемую из переднего доступа. Действие анестезии продолжается 2-2,5 ч.

Осложнения: возможна довольно быстрая резорбция раствора анестетика при сочетании анестезии поясничного сплетения с анестезией седалищного нерва, кода общая однократная доза превысила 1 г препарата.

Анестезию поясничного сплетения можно провести задним доступом, при этом одновременно будут анестезированы бедренный (L2L4) и запирательный нервы (L2L3), бедренно половой нерв (L1L2) и латеральный кожный нерв бедра (L2L3). Положение пациента при анестезии - на здоровом боку с согнутыми ногами. Ориентиры: остистый отросток 4-го поясничного позвонка (линия, соединяющая гребни подвздошных костей сзади); 3 см каудальнее по гребням остистых отростков от остистого отростка 4-го поясничного позвонка и 5 см латеральнее от последней точки. Техника проведения анестезии. От остистого отростка 4-го поясничного позвонка в каудальном направлении проводят линию длиной 3 см, от конца которой вверх латерально восстанавливают перпендикуляр длиной 5 см. Конечная точка перпендикуляра, лежащая вблизи гребня подвздошной кости, и есть точка вкола иглы. После создания «лимонной корочки» иглу длиной 12-15 см вводят перпендикулярно к коже до контакта с поперечным отростком 5 го поясничного позвонка. Краниально, соскальзывая с поперечного отростка 5-го поясничного позвонка, игла входит в толщу квадратной поясничной мышцы. При этом на введение в нее шприцом раствора ощущается сопротивление (или возникает пружинящее сопротивление с деформацией пузырька воздуха в шприце). Иглу проводят на глубину, где возникает чувство «потери сопротивления» (или воздушный пузырек не деформируется). Этот тест указывает на что, что игла находится в фасциальном ложе между квадратной поясничной и большой поясничной мышцами. Иглу фиксируют на этой глубине и для достижения анестезии вводят 35-40 мл 1,5-2% ного раствора тримекаина (лидокаина).

Возможные осложнения: внутримышечное введение раствора местного анестетика при неправильном положении иглы, а также быстрая резорбция анестетика в кровь при введении концентрированного раствора.

Анестезия седалищного нерва из переднего доступа

Топография. Седалищный нерв берет начало от крестцового сплетения (L4S3). Формируется в малом тазу и покидает полость таза через подгрушевидное отверстие вместе с артерией. Медиальнее его проходит задний кожный нерв, а также сосудисто-нервный пучок, состоящий из внутренней половой артерии, вены и полового нерва. В ягодичной области седалищный нерв располагается под большой ягодичной мышцей позади близнецовых мышц, внутренней запирательной и квадратной мышцы бедра. На последней он располагается приблизительно на равном расстоянии от седалищного бугра и большого вертела бедренной кости. Как правило, в верхней части подколенной ямки нерв делится на конечные ветви: большеберцовый и общий малоберцовый нервы. Большеберцовый нерв проходит по середине подколенной ямки, располагаясь латеральнее и поверхностней подколенной вены и артерии, и вместе с сосудами входит в голеноподколенный канал. Больше берцовый нерв иннервирует заднюю группу мышц голени, все мышцы подошвы стопы, кожу задней поверхности голени, пятки и латерального края стопы. От седалищного нерва отходят ветви к тазобедренному суставу. В области ягодичной складки он лежит поверхностно под широкой фасцией бедра кнаружи от длинной головки двуглавой мышцы бедра. Общий малоберцовый нерв идет вдоль латеральной стороны подколенной ямки, огибая головку малоберцовой кости. От него идут ветви к коленному суставу и коже латеральной поверхности голени, он также иннервирует мышцы голени, тыльные мышцы стопы и кожу тыла пальцев стопы. Анестезию седалищного нерва проводят из переднего доступа. Ориентиры: передняя верхняя ось подвздошной кости и наиболее выступающая часть большого вертела бедренной кости.

Техника проведения анестезии. Пациент лежит на спине. Передняя верхняя ость подвздошной кости и наиболее выступающая точка большого вертела бедренной кости соединяются между собой прямой линией, и из последней точки восстанавливается перпендикуляр на переднюю поверхность бедра. Длина перпендикуляра равна расстоянию между передней верхней остью подвздошной кости и большим вертелом бедренной кости Окончание этого перпендикуляра и есть точка проекции. При физиологическом положении нижней конечности после обработки кожи дезинфицирующим раствором и создания «лимонной корочки» иглу длиной 12-15 см направляют вертикально вниз до момента упора ее в малый вертел бедренной кости. После соскальзывания иглы с малого вертела, не меняя основного направления, иглу проводят еще глубже - на 4-5 см до возникновения парестезии. Если достичь парестезии не удается, иглу возвращают к кости и, повернув конечность внутрь на 7-10°, снова продвигают иглу до появления парестезии у пациента.

Анестезия седалищного нерва из заднего доступа

Техника проведения анестезии. Больной лежит на здоровом боку, анестезируемая конечность согнута в тазобедренном и коленном суставах под углом 45-60°. От наиболее выступающей части большого вертела бедренной кости проводят прямую линию к задней верхней ости подвздошной кости, из середины которой в каудальном направлении опускают перпендикуляр длиной 4-5 см.

Окончание перпендикуляра служит точкой проекции седалищного нерва. Иглу вкалывают под углом 90° к фронтальной плоскости тела пациента и продвигают ее до получения парестезии или соприкосновения с костью. При необходимости иглу подтягивают и вводят приблизительно на 0,5 см латеральнее или медиальное первоначальною вкола. Получение парестезии обязательно. Вводят 20-25 мл 2%-ного раствора лидокаина (тримекаина). Техника анестезии не изменится, если больной будет лежать на животе.

Анестезия в подколенной ямке

Для проведения оперативных вмешательств на голени и стопе достаточно анестезировать большеберцовый и малоберцовый нервы в подколенной ямке. Положение пациента - на здоровом боку или на животе. Ориентиры: сухожилия двуглавой, полуперепончатой и полусухожильной мышц бедра, надколенник, икроножная мышца.

Топография. Подколенная ямка содержит клетчатку, сосуды, нервы и лимфатические узлы. Верхнюю наружную границу образует сухожилие двуглавой мышцы бедра, верхнюю внутреннюю - сухожилия полуперепончатой и полусухожильной мышц, снизу и снаружи - латеральная головка икроножной мышцы, а нижнюю внутреннюю составляет медиальная головка икроножной мышцы. Проекция верхнего угла подколенной ямки большей частью соответствует верхнему краю надколенника в верхнем углу ромбовидной ямки седалищного нерва и разделяется на большеберцовый и общий малоберцовый нервы. Последний от верхнего края направляется к латеральному краю икроножной кости и полуспирально обвивает шейку головки малоберцовой кости. В подколенной ямке наиболее поверхностно по средней линии проходит большеберцовый нерв, глубже и кнутри от него лежит вена, а еще глубже и кнутри, ближе к кости, - подколенная артерия.

Техника проведения анестезии. Верхний угол ромбовидной ямки находится на уровне верхнего края надколенника. Точка вколалежит на 1-1,5 см ниже верхнего угла на биссектрисе, опущенной из этого угла, образованного снаружи сухожилием двуглавой мышцы бедра, изнутри - сухожилиями полуперепончатой и полусухожильной мышц бедра. Направление движения иглы строго вертикальное при положении пациента на животе до получения парестезии большеберцового нерва. При отсутствии парестезии иглу направляют веерообразно, подтягивая ее каждый раз на уровень под кожной клетчатки. После аспирационной пробы вводят 5-10 мл 2%-ного раствора тримекаина. Для блокады общего малоберцового нерва из этой же точки иглу направляют латерально под углом 30-45° к фронтальной плоскости. После получения парестезии вводят 5-10 мл 2% ного раствора тримекаина. Осложнений и противопоказаний нет.

Осложнения регионарной анестезии

При проведении РА осложнения возникают довольно редко, и их можно разделить на две группы.

1. Специфические, которые в большей степени связаны с техническими погрешностями методики:

1) ошибочное введение местного анестетика в спинномозговой канал или эпидуральное пространство, внутривенно или внутриартериально (при анестезии шейного сплетения, анестезии поясничного сплетения паховым доступом);

2) прокол полостей и органов (плевральной полости, легкого);

3) образование гематомы при пренебрежительном отношении к пункции и повреждении крупного сосуда; гематома сдавливает окружающую клетчатку или сосудисто-нервный пучок;

4) длительная и выраженная гипотония, возникающая при быстрой резорбции местного анестетика;

5) травма нервного сплетения или проводника концом инъекционной иглы при грубой манипуляции;

6) отсутствие аналгетического эффекта после проведения плексусной или проводниковой анестезии.

2. Неспецифические, проявляющиеся в основном общими и местными реакциями организма на действие местного анестетика в форме токсических и аллергических реакций. Неспецифические осложнения могут развиваться в зависимости от времени, дозы и места введения анестетика. При этом преобладают поражения центральной нервной или сердечно сосудистой систем.

Осложнения со стороны ЦНС могут быть легкими (ограничиваются лишь центральным возбуждением) или тяжелыми, что проявляется торможением ЦНС с возможным тотальным параличом.

Характер неспецифических осложнений:

1) передозировка анестетика при одномоментном введении большой дозы (более 1 г) тримекаина или лидокаина внутриартериально или внутривенно. При внутрисосудистом введении местного анестетика токсические реакции проявляются сразу, а при передозировках препарата - через 10-15 мин. Тяжелые токсические реакции при избыточных дозировках местных анестетиков встречаются крайне редко. Гораздо чаще (вплоть до летального исхода) они отмечаются при внутрисосудистом введении высококонцентрированного раствора местного анестетика;

2) аллергические реакции на введение местного анестетика, характеризующиеся симптомокомплексом нарушения центральной нервной и сердечно сосудистой систем: беспокойство, нарушение сознания, речевые расстройства, мышечные подергивания, судороги, глубокое дыхание, нарушение сердечного ритма, расширение QR, снижение артериального давления, тахикардия, апноэ, асистолия;

3) инфекционные осложнения при некачественной обработке операционного поля в месте проведения анестезии, недостаточной стерилизации шприцов, игл и растворов, а также при наличии местной инфекции кожи (пиодермия) в зоне предполагаемой манипуляции;

4) развитие гипотонии при плексусной и проводниковой анестезии значительно реже, чем при эпидуральной и спинномозговой, но это не уменьшает важности коррекции гиповолемии;

5) при введении концентрированных растворов местных анестетиков в небольшом проценте случаев отмечается развитие брадикардии, которая хорошо купируется сульфатом атропина. Случаи фибрилляции желудочков и остановки сердца чрезвычайно редки.

Противопоказания к проведению

Противопоказания следующие.

1. Истерия.

2. Склонность к аггравации.

3. Неврологические осложнения: гемиплегия и гемипарез предполагаемой зоны анестезии, заболевания спинного мозга, рассеянный склероз, заболевания периферических нервов.

4. Инфицирование кожи в области точки вкола иглы.

5. Септицемия.

6. Склонность к кровоточивости и выраженная гиповолемия после массивной кровопотери.

7. Пернициозная анемия (относительное противопоказание).

7. Эпидуральная анестезия

Ее суть заключается в блокаде спинномозговых нервов и их корешков анестетиком, введенным в эпидуральное пространство.

Техника проведения и зоны анестезии указанны в лекции № 2.

Дозы и длительность аналгезии

1. Лидокаин вводится в объеме 4 мл (2%-ный), длительность анестезии 4 ч.

2. Маркаин вводится в дозе 6-10 мл (0,5%-ный), длительность анестезии 6-8 ч.

3. Наропин вводится в дозе 4-6 мл (1%-ный), длительность анестезии 4-6 ч.

При данном виде анестезии страдает гемодинамика, отмечается резкое снижение артериального давления. Поэтому при использовании такого вида анестезии необходим постоянный контроль за давлением пациента и при необходимости его коррекция.

8. Люмбальная анестезия

Данный вид анестезии достигается путем введения анестетика в спинномозговой канал.

Техника проведения люмбальной пункции описана в лекции № 2. Особенности заключаются в том, что уровень пункции выше (Т12L1, L1L2) и после извлекания мандрена из иглы сразу вводится анестетик. Объем анестетика составляет 3-5 мл. Наропин вводится в 0,5% ной концентрации, лидокаин - в 2%-ной, маркаин - в 0,5% ной. Длительность анестезии 4-6 ч. Данный вид анестезии также вызывает выраженную гипотонию. При высоком уровне анестезии (Т12L1) возможно нарушение дыхания.

Наиболее частым осложнением является головная боль.

9. Шейная вагосимпатическая блокада по А. В. Вишневскому

Больного укладывают на столе на спину таким образом, чтобы рука на стороне предполагаемой блокады свисала за край стола.

Грудино-ключично-сосцевидная мышца должна быть расслаблена. Под плечевой пояс подкладывается валик, голова отводится в противоположную сторону; при этом положении анатомические контуры шеи хорошо обрисовываются. Поле обрабатывается смазыванием спиртом и йодом. Врач стоит на стороне, одноименной блокаде. Местом укола служит угол, образованный пересечением заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы с веной. Указательный палец левой руки накладывают у заднего края кивательной мышцы, выше места перекреста ее с наружной яремной веной. Сильно надавливая пальцем на это место, стараются сдвинуть сосудисто нервный пучок к средней линии. При этом палец легко ощупывает переднюю поверхность шейных позвонков. Вкол иглы и продвижение ее следует делать медленно, по направлению кверху и кнутри, все время ориентируясь на переднюю поверхность позвоночника. Игла движется по ходу посылаемого малыми порциями (2-3 см) 0,25% ного раствора новокаина, чем и достигается безопасность инъекции. Шприц в течение инъекции неоднократно снимают с иглы с целью контроля (кровь). Доведя иглу до позвонка, ощущают, как она упирается в него. Тогда давление на иглу ослабляется, в силу чего она на 1-2 мм отходит, после чего вводится от 40 до 60 мл раствора, который, распространяясь в ползучем инфильтрате по предпозвоночному апоневрозу, охватывает блуждающий, симпатический, а нередко и диафрагмальный нервы, прерывая (блокируя) передачу раздражений из плевропульмональной области. Об эффективности вагосимпатической блокады свидетельствует появление симптома Горнера (сужение зрачка, сужение глазной щели и западение глазного яблока). Дыхательный ритм и пульс становятся реже, уменьшаются одышка и цианоз, улучшается общее состояние.

Чтобы избежать попадания иглы в сосуды шеи, следует достаточно сильно отодвигать указательным пальцем к средней линии кивательную мышцу с подлежащим сосудисто нервным пучком. Важно направить иглу кверху и кнутри, так как продвижение ее в горизонтальном направлении грозит введением раствора под предпозвоночный апоневроз и последующим осложнением в виде болевого синдрома, который не прекращается в течение суток.